Гормональная терапия рубцов
Введение глюкокортикоидов в рубцовую ткань используется с середины 60-х годов XX века и считается методом выбора для лечения келоидных рубцов.
Чаще всего назначают триамцинолона ацетонид по 10-40 мг/мл 1 раз в 4—6 нед. Бетаметазона натрия фосфат, бетаметазона натрия фосфат и ацетат, триамцинолона диацетат и триамцинолона гексацетонид также используют для введения в ткань рубцов (хотя в инструкции к этим препаратам отсутствует указание о таком применении), однако препаратом выбора остается триамцинолона ацетонид.
Механизм действия глюкокортикоидов при введении в ткань рубцов заключается в гипоксии тканей, уменьшении пролиферации фибробластов и уровня медиаторов воспаления, что, в свою очередь, снижает синтез коллагена и гликозаминогликанов.
Эффективность лечения. Эффективность составляет от 50 до 100%, а частота рецидивов — 9-50%. Применение инъекций глюкокортикоидов после иссечения рубца приводило к рецидивам в 0—100% случаев, в среднем — в 50%. В виде монотерапии введение глюкокортикоидов в рубцовую ткань оказалось наиболее эффективно для временного уплощения гипертрофических рубцов. Келоидные рубцы в ответ на введение глюкокортикоидов также иногда уплощаются, но чаще они лишь меньше зудят, становятся мягче и менее болезненными. Плотность келоидных и гипертрофических рубцов можно определить твердомером. Можно также измерить плотность рубца с помощью набора дисков с известной плотностью.
Показания. Местные инъекции глюкокортикоидов показаны пациентам с келоидными и гипертрофическими рубцами. Келоидные рубцы без ножки поддаются такому лечению лучше, чем рубцы на ножке. Последние лучше иссекать с последующим применением дополнительных методов лечения.
Оборудование и материалы:
- Игла 25-27 G.
- Раствор выбранного глюкокортикоида нужной концентрации в различных количествах.
- Марлевые салфетки 10 х 10 см.
- Анестетики (лидокаин или жидкий азот).
- Ватные тампоны, смоченные в спирте.
- Бинты для перевязки.
- Защитные очки (при необходимости).
Техника применения. Инъекция может быть болезненна, поэтому предварительно в ткань рубца вводят лидокаин с адреналином или применяют жидкий азот — эти меры помогают уменьшить боль. Келоидные рубцы могут быть такими плотными, что приходится колоть несколько раз. Если ввести препарат все же не удается, может помочь криодеструкция. Она вызывает отек кожи и облегчает введение.
Триамцинолона ацетонид следует вводить в дерму, где и вырабатывается коллагеназа. Введение этого препарата подкожно может привести к атрофии кожи и подкожной клетчатки.
Процедура выполняется следующим образом:
- Протирают кожу ватным тампоном, смоченным в спирте.
- Вводят местный анестетик (при необходимости). Для достижения отека кожи жидкий азот наносят в течение 10—15 сек.
- Натягивают кожу вокруг рубца. Шприц держат в другой руке так, чтобы срез иглы был направлен вверх. Чтобы ввести иглу в келоидный рубец, может потребоваться некоторое усилие. Иглу нужно вводить в поверхностный слой рубца. Препарат вводят, одновременно вынимая иглу из рубца. Делать это надо с осторожностью, т.к. часть препарата может брызнуть в глаза, когда вы будете вынимать острие иглы (лучше выполнять процедуру в защитных очках). Вводить глюкокортикоиды в гипертрофические и более мягкие келоидные рубцы легче. Инъекцию считают завершенной, когда келоидный рубец увеличивается в размере и его цвет меняется на желтый или белый. Ввести глюкокортикоиды в очень твердые рубцы иногда не удается.
- По завершении первой инъекции проверяют, не забилась ли игла.
- При необходимости инъекции повторяют, до тех пор пока рубец не побледнеет.
Особые указания. При введении глюкокортикоидов в ткань рубцов следует помнить о следующем:
- Количество препарата зависит от размера келоидного рубца, его плотности и локализации. Максимальная концентрация триамцинолона ацетонида — 40 мг/мл. Более низкие концентрации позволяют избежать атрофии кожи и гипопигментации в месте инъекции.
- С осторожностью выполняют инъекции глюкортикоидов больным, страдающим сахарным диабетом или гипертонической болезнью. Во время лечения нужно наблюдать за состоянием и самочувствием такого пациента. У лиц с лабильным течением сахарного диабета или декомпенсированной гипертонической болезнью лучше применять другие методы лечения рубцов. Пациентам с гипертонической болезнью после инъекции измеряют артериальное давление и предупреждают их, что оно может повыситься. У больных сахарным диабетом во время лечения нужно более тщательно следить за концентрацией глюкозы плазмы.
- Концентрация глюкокортикоида для каждого пациента определяется индивидуально. Для очень твердых и плотных рубцов можно использовать максимальную концентрацию — 40 мг/мл. Но лучше начинать с более низких концентраций, а затем откорректировать ее, наблюдая за реакцией рубца на лечение.
- Введение лидокаина в ткань рубца может оказаться столь же болезненно, как и сами инъекции глюкокортикоидов. Местную анестезию обычно выполняют, если келоидный рубец очень большой или требует нескольких инъекций. Можно также использовать самосогревающуюся повязку с лидокаином и тетракаином. Как показало рандомизированное проспективное двойное слепое исследование, такие повязки уменьшали болезненность при малых дерматологических операциях.
- Инъекции глюкокортикоидов выполняют 1 раз в 4—6 нед. Более частые инъекции могут привести к атрофии кожи, т.к. действие препарата заканчивается только к 6-й неделе после его введения.
- Вводить препарат нужно в дерму, где и образуется коллагеназа. Введение глюкокортикоидов подкожно может привести к атрофии подкожной клетчатки.
- По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности, глюкокортикоиды относятся к категории С. Это значит, что применение их у женщин в период беременности и кормления не рекомендуется. К инъекции глюкокортикоидов в ткань рубца можно будет приступить, как только женщина перестанет кормить ребенка грудью.
- Доза глюкокортикоидов для введения в ткань рубцов у детей не установлена.
Побочные эффекты и осложнения. Местное введение глюкокортикоидов может приводить к атрофии кожи, гипо- или гиперпигментации, изъязвлению области рубца, синдрому Кушинга. Риск этих побочных эффектов возрастает при введении глюкокортикоидов подкожно или в дерму вокруг рубца. При введении больших количеств глюкокортикоидов высокой концентрации могут возникать системные побочные эффекты. К ним относятся частые инфекции, гипергликемия, отеки, остеопороз, психические расстройства, прекращение роста, некроз костей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При резкой отмене глюкокортикоидов возможен гипоадреналовый криз.