Дискинезия желчевыводящих путей – это нарушение двигательной функции желчного пузыря и сфинктера Одди из-за их несогласованных, недостаточных или чрезмерных сокращений, проявляющееся нарушением отведения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.
В медицинской литературе описывается под различными названиями: дискинезия желчных путей, дисфункция желчевыводящих путей, дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Таким образом, термины «дисфункция» и «дискинезия» используются как синонимы.
Выделяют два типа дисфункции желчных путей:
Не исключается возможность нарушения функции сфинктеров Люткенса (сфинктер в шейке желчного пузыря) и Мирицци (сфинктер при слиянии правого и левого печеночных протоков), но как самостоятельные варианты дисфункции их обычно не рассматривают.
Различают две формы дискинезии:
Дискинезии как самостоятельные заболевания составляют около 13% болезней желчевыводящих путей и чаще встречаются у женщин в возрасте 20-40 лет.
По этиологическому механизму дискинезию желчевыводящих путей разделяют на первичную и вторичную.
Первичная дискинезия может носить конституциональный характер и развивается при нарушении нейрогуморальной регуляции гепатобилиарной системы вследствие неврозов, диэнцефального синдрома, различных гормональных расстройств, связанных с нарушением выработки гормонов, влияющих на сократительную функцию желчных путей (холецистокинин, секретин, соматостатин, другие нейропептиды) и дисбаланса других гормонов (половых, гормонов щитовидной железы, надпочечников), а также при дистонии вегетативной нервной системы, ослаблении или усилении симпатических и вагусных импульсов. Несбалансированное питание и диетические погрешности способствует проявлению нейро-гормонального дисбаланса. Частая причина дискинезий - аллергические состояния (особенно пищевая аллергия), воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые оказывают воздействие на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дискинезии часто возникают после перенесенного острого вирусного гепатита, что также связывают с воздействием вируса на нервно-мышечные структуры.
Вторичная дискинезия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса при наличии органической патологии холедохо-дуоденально-панкреатической зоны (аномалий развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, хронического холецистита, дуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, цирроза печени), а также при беременности, синдроме предменструального напряжения, лечении препаратами соматостатина.
По характеру нарушения моторно-тонической функции желчного пузыря и сфинктеров дискинезию подразделяют на гипертонически-гиперкинетическую и гипотонически-гипокинетическую.
В период пищеварения желчный пузырь совершает ритмические тонические сокращения. При одновременном расслаблении сфинктеров Люткенса и Одди желчь поступает в кишечник. Расслабление пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди и прекращением желчевыделения. Вагусные влияния вызывают сокращение желчного пузыря, а активация симпатической нервной системы расслабляет мускулатуру желчного пузыря, через α-адренорецепторы стимулирует моторную функцию внепеченочных протоков и усиливает их спазм, а через β-адренорецепторы расслабляет желчные пути.
Дистония вегетативной нервной системы приводит к нарушению баланса между парасимпатическим и симпатическим влиянием и возникает та или иная форма дискинезии желчевыводящих путей: гиперкинетическая с преобладанием спастических реакций или гипокинетическая с преобладанием гипо- и атонических состояний. Не меньшую роль играют нейропептиды: холецистокинин-панкреозимин, а также гастрин вызывают сокращение желчного пузыря, выделяясь во время еды. Холецистокинин расслабляет сфинктер Одди. Определенную роль в стимуляции сокращения желчного пузыря оказывают также секретин и глюкагон. Вазоинтенстинальный полипептид, энкефалины, нейротензин, ангиотензин тормозят сокращения желчного пузыря. Дисбаланс выделения этих нейропептидов нарушает координированные сокращения желчного пузыря и одновременное расслабление соответствующих сфинктеров, что влияет на поступление желчи, а также панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
Гиперкинетическая дисфункция желчного пузыря обычно возникает при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы и избыточном выделении холецистокинина, а гипокинетическая дисфункция желчного пузыря – при преобладании тонуса симпатической нервной системы и дефиците холецистокинина или избытке вазоинтестинального пептида. Гиперкинетическая дисфункция чаще протекает как дискоординация функции расслабления-сокращения.
Первичные дискинезии желчевыводящих путей не сопровождаются видимыми морфологическими изменениями, при вторичных дискинезиях патоморфологическая картина соответствует таковой первичного органического заболевания.
Выделяют первичные дискинезии желчевыводящих путей как самостоятельную группу заболеваний, и вторичные дискинезии при различных заболеваниях желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Дискинезии могут быть гиперкинетическими (гипертоническими) и гипокинетическими (гипотоническими).
Гипертонически-гиперкинетические дискинезии имеют три варианта:
Гипотонически-гипокинетическая дискинезия может проявляться:
Возможна смешанная дискинезия желчевыводящих путей, при которой гипертонус одних структур сочетается с гипотонией других отделов желчевыводящих путей (гипертонически-гипокинетическая дискинезия).
Клиническая картина обусловлена нарушениями двигательной функции желчных путей, что вызывает местные проявления болезни, и общими симптомами, чаще всего невротического характера, типичными для этой группы больных. Сохраняет свое значение образ пациентки, больной холецистопатией (не только дискинезией желчевыводящих путей, но также хроническим холециститом и желчнокаменной болезни (ЖКБ), определяемый «пентадой F» (female, fat fair, fertile, forty), что можно перевести как «полная повторнорожавшая блондинка (старше) 40 лет». Характер местных симптомов зависит от преобладающего варианта двигательных нарушений.
Гиперкинетические формы дискинезии сопровождаются периодически возникающими острыми болями в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, реже — в левую половину грудной клетки. Возникновение боли провоцируется погрешностями в еде, психоэмоциональными факторами, может сочетаться с желудочной и кишечной диспепсией (тошнота, рвота, нарушение стула), вазомоторным синдромом (тахикардия, потливость, гипотония, головная боль). Болевые приступы носят кратковременный характер, могут повторяться несколько раз в сутки и никогда не сопровождаются повышением температуры и другими симптомами интоксикации. При пальпации живота определяется болезненность в зоне Шоффара, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге), Кера (глубокая пальпация в области желчного пузыря).
Гипокинетические формы дискинезии характеризуются постоянными, тупыми, ноющими болями в правом подреберье без четкой иррадиации, ощущением тяжести и распирания в правом подреберье. Обычно у больных плохой аппетит, может быть горечь во рту, метеоризм, склонность к запорам. Определяется болезненность в области желчного пузыря при пальпации.
У больных с дискинезией желчевыводящих путей возможны нарушения моторики пищеварительной трубки, прежде всего — синдром раздражения кишки, а также вегето-сосудистая дистония, диэнцефальные расстройства, кардиалгия.
Физикальное исследование. При обеих формах дискинезий ведущим является приступообразная боль в правом подреберье. При гипертонически-гиперкинетической форме боли напоминают печеночную колику, но менее интенсивные, легко купируются спазмолитическими средствами и сопровождаются вегетативными реакциями (потливость, бледность кожных покровов, головная боль, сердцебиение и т. д.). При гипотонически-гипокинетической форме боли в правом подреберье носят тупой, давящий характер, мало интенсивны и часто длительны. При обследовании состояние больных удовлетворительное, при пальпации выявляется незначительная болезненность в области желчного пузыря. Повышение температуры тела, желтуха, изменения в крови после болевого приступа отсутствуют.
Лабораторная диагностика. Критерии диагностики дискинезии неопределенные. Клинический анализ крови и биохимические показатели функции печени не изменены. При дисфункции сфинктера Одди возможно кратковременное повышение в крови маркеров холестаза и панкреатических ферментов. Важную роль в диагностике дискинезий играет метод фракционного дуоденального зондирования, лучше — хроматического, при котором за 14 часов до начала зондирования больной принимает 0,15 г метиленовой сини в желатиновой капсуле, что дает разное окрашивание различных порций желчи и позволяет более точно разделить их.
Различают 5 этапов желчеобразования:
Инструментальные исследования. Для диагностики дискинезий используют УЗИ: при гипомоторной дискинезий желчного пузыря размеры пузыря могут быть увеличены и обнаруживается его замедленное опорожнение после желчегонного завтрака. Более точные данные получают при холецистографии, в том числе — радионуклидной. Детальное инструментальное исследование (обзорная рентгенография брюшной полости, оральная холецистография, УЗИ, радиоизотопное сканирование) позволяет исключить органические поражения желчного пузыря и печеночных протоков. Диагноз и вид дискинезий может быть подтвержден ЭРПХГ и сфинктерной манометрией.
Диагноз. В случае первичной дискинезии желчевыводящих путей этот диагноз формулируется как основной с указанием варианта дискинезии.
Пример формулировки диагноза: Первичная дисфункция билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди.Диагноз вторичной дискинезии должен следовать за диагнозом первичного заболевания, вызвавшего дискинезию.
Пример формулировки диагноза: Желчнокаменная болезнь, множественные рентгенонегативные камни желчного пузыря. Вторичная гипокинетическая дискинезия желчных путей: гипотония желчного пузыря.Дифференциальная диагностика дискинезий желчных путей проводится с холециститами и холангитами, холелитиазом и холедохолитиазом, опухолями желчевыделительной системы, имеющими значительные отличия клинической картины и данных инструментальных методов исследований.
Диагностика первичных дискинезии требует исключения органических заболеваний желчных путей (желчнокаменная болезнь, холецистит), патологии печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, при которых дискинезия носит вторичный характер. В диагностике помогает анализ клинической картины болезни, в которой появляются несвойственные первичным дискинезиям симптомы, изменения клинического анализа крови, биохимических тестов (холецистит, хронический гепатит, хронический панкреатит). Используют данные УЗИ, дуоденогастроскопии, при необходимости — холецистографии. Важное значение имеет биохимическое исследование желчи, что позволяет выявить воспалительные изменения в желчном пузыре: снижение часового дебита желчных кислот и липидного комплекса, появление СРВ, изменение плотности желчи и ее рН. Микроскопическое исследование желчи включает изучение клеточных элементов, кристаллических образований и выявление паразитов и бактерий, что помогает в диагностике хронического холецистита.
С учетом степени выраженности невротических расстройств необходимо создание благоприятных условий труда и быта, при необходимости наблюдение психотерапевта, использование седативных средств (обычно при гиперкинетических дискинезиях) или стимулирующих препаратов: пантокрин, элеутерококк (при гипокинетических дискинезиях). Больным рекомендуют правильный режим дня (чередование труда и отдыха), умеренную физическую активность, щадящую диету.
Лечение гипокинетической формы дискинезии. Следует применять диету в рамках стола № 5, при гипокинетических дискинезиях пища должна быть обогащена фруктами, овощами, продуктами, содержащими растительную клетчатку и соли магния (пищевые отруби, гречневая каша, творог, капуста, яблоки, морковь, мясо, отвар шиповника). Опорожнению желчного пузыря также способствует растительное масло, сметана, сливки, яйца. Необходимо наладить нормальное функционирование кишечника, что рефлекторно стимулирует сокращение желчного пузыря.
Важно использовать холекинетики, которые способствуют выделению желчи из желчного пузыря в кишечник: берберина сульфат по 5-10 мг 3 раза в день перед едой, спиртовая настойка листьев барбариса по 25-30 капель 3 раза в день перед едой, отвар пижмы (1:20) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, а также 10% раствор ксилита или сорбита по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды.
Большинство холеретиков, которые усиливают секрецию желчи печенью, также облегчают поступление желчи в кишечник. Многие холеретики содержат желчные кислоты: аллохол, холензим, хологон, которые применяются по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Используются также растительные препараты: отвар бессмертника (6-12 г на 200 мл воды), отвар кукурузных рыльцев (10:200), настой мяты перечной (5:200). Эти травы применяются по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды.
Можно использовать таблетки фламина (сухой концентрат цветков бессмертника): 0,05 г 3 раза в день за 30 минут до еды, а также синтетические препараты, оказывающие помимо холеретического и холекинетического также противовоспалительное действие (никодин, оксафенамид, циквалон). Их назначают по 1 таблетке 3 раза в день до еды. Растительные желчегонные препараты можно назначать в сочетании друг с другом в виде желчегонного чая по 1/2 стакана 3 раза в день до еды. Для нормализации тонуса применяют прокинетики — цизаприд.
Полезно применять «слепые» тюбажи с использованием холекинетиков (ксилит, сорбит, магния сульфат), 1 раз в 2-3 недели при хорошей переносимости — зондовые дуоденальные зондирования. Рекомендуются высокоминерализованные минеральные воды («Ессентуки № 17», «Арзни», «Баталинская») комнатной температуры за 1 час до еды по 0,5 л в сутки, тонизирующая лечебная физкультура и активирующие тонус желчных путей физиотерапевтические методы (диадинамотерапия, фарадизация, гальванизация).
Лечение гиперкинетической формы дискинезии. Гиперкинетические формы дискинезии требуют ограничения в диете механических и химических пищевых раздражителей и жиров. Используется стол № 5, обогащенный продуктами, содержащими соли магния. Для снятия спазма гладкой мускулатуры используются нитраты, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, мебеверин, гимекромон), холинолитики (гастроцепин), а также нифедипин (коринфар), снижающий тонус сфинктера Одди в дозе 10—20 мг 3 раза в день.
Нормализующее действие на моторную функцию, особенно у больных с невротическими расстройствами, оказывает эглонил: капсулы по 50 мг 2 раза в день. Все препараты используются курсами продолжительностью 3—4 недели. При гиперкинетических дискинезиях используются минеральные воды слабой минерализации («Ессентуки» № 4, 20, «Нарзан», «Смирновская», «Славянская») в теплом (горячем) виде, без газа 5-6 раз в сутки по 100-150 мл.
Применяются тепловые процедуры, физиотерапевтические процедуры с седативным действием (электрофорез со спазмолитиками, новокаином, сульфатом магния). Применение желчегонных средств при гиперкинетических дискинезиях ограничено из-за возможности стимулировать спастические реакции, как и частые дуоденальные зондирования: с осторожностью рекомендуется использовать «слепые» тюбажи на фоне приема спазмолитиков. При любых формах дискинезии для нормализации моторики применяют дебридат (100 мг по 1—2 таблетки 3 раза в день), действующий на энцефа- линэргическую систему кишечника. При дискинезиях желчевыводящих путей показано санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод в зависимости от типа дискинезии.
Тактика лечения. При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии назначают спазмолитические и холинолитические средства (галидор, но-шпа, папаверин, атропин, белластезин, платифиллин и др.), антагонисты допаминовых рецепторов (дромперидон, реглан, церукал и др.) и нитраты (нитромак, нитрогранулонг, нитронг и др.), тепловые физические процедуры. Если консервативное лечение больных с данной формой дискинезии, проводимое в течение 3-4 недель, неэффективно, больным могут быть показаны эндоскопическая сфинктеротомия или хирургическая сфинктеропластика.
При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии рекомендуется назначение желчегонных средств (хофитол, гепабил, холагол, желчные сборы); препаратов, повышающих тонус и моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд, координакс, перистил); физиотерапевтические тонизирующие процедуры (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Больным с данной формой дискинезии оперативное лечение противопоказано.
Течение заболевания длительное. Обострения могут быть спровоцированы эмоциональными стрессами, нарушениями диеты, физическими перегрузками.
Первичные дискинезии желчных путей имеют благоприятный прогноз, однако следует учесть, что длительно существующий застой желчи в желчном пузыре при гипокинетической дискинезии способствует развитию воспаления, а также дискринии желчи и камнеобразованию. Течение, развитие осложнений и прогноз у больных с вторичными дискинезиями зависят от течения основного заболевания.
Профилактика первичной дискинезии желчевыводящих путей требует соблюдения принципов здорового питания, своевременной коррекции нарушений психоэмоциональной сферы; предупреждение вторичной дискинезии - устранения основного заболевания.