Гипопаратиреоз – заболевание, обусловленное пониженной секрецией паратиреоидного гормона, что приводит к развитию гипокальциемии. Выделяют две формы гипопаратиреоза: приобретенную и врожденную.
Околощитовидные железы - небольшие железы внутренней секреции, обычно представлены двумя парами: верхней и нижней. Иногда околощитовидные железы располагаются в ткани щитовидной или вилочковой железы и в перикарде. Суммарная масса желез — около 0,05-0,3 г. Продуктом внутрисекреторной деятельности околощитовидных желез является паратиреоидный гормон (паратгормон, ПТГ). Паратгормон и витамин Д являются главными регуляторами кальциевого и фосфорного гомеостаза. Основными эффектами паратиреоидного гормона являются быстрая мобилизация кальция и фосфата из костной ткани и длительное ускорение его резорбции, повышение реабсорбции кальция и уменьшение реабсорбции фосфата в почечных канальцах, усиление всасывания кальция в кишечнике.
Наиболее частой причиной приобретенного гипопаратиреоза является хирургическое удаление паращитовидных желез при радикальном иссечении рака в области шеи или субтотальной тиреоидэктомии. Сравнительно редко после операции на шее возможно развитие ишемического повреждения паращитовидных желез, приводящего к преходящему гипопаратиреозу. Значительно реже после терапии гипертиреоза радиоактивным йодом может развиваться гипопаратиреоз в результате лучевого повреждения паращитовидных желез.
Врожденный изолированный гипопаратиреоз встречается относительно редко, чаще он сочетается с недостаточностью тимуса, яичников или надпочечников. Так, при синдроме Ди Георге наблюдается сочетание нарушений развития околощитовидных желез и тимуса с врожденными пороками сердечно-сосудистой системы и других органов. Изолированный врожденный гипопаратиреоз обычно проявляется в первые годы жизни, но иногда — значительно позже.
Дефицит паратиреоидного гормона вызывает основной признак гипотиреоза — гипокальциемию. Дефицит паратгормона уменьшает всасывание кальция в ЖКТ из-за нарушения образования витамина Д, уменьшает реабсорбцию кальция и увеличивает реабсорбцию фосфата почечными канальцами, что приводит к гиперфосфатемии.
Гипокальциемия повышает нервно-мышечную возбудимость. При легкой гипокальциемии больные жалуются на мышечную слабость, утомляемость, онемение, покалывания вокруг рта, в кистях и стопах и похолодание конечностей.
Прогрессирование гипокальциемии сопровождается появлением симптомов тетании: подергиванием, спазмом кистей и стоп, судорогами мышц. Выявляются положительные симптомы Хвостека и Труссо. Для тяжелой гипокальциемии характерны судорожные припадки и стридор гортани.
Длительное существование гипокальциемии осложняется изменениями производных эктодермы: атрофией и ломкостью ногтей, шелушением и сухостью кожи, гипоплазией зубов и дефектами эмали. У некоторых больных развивается кальцификация хрусталика с последующей катарактой и базальных ганглиев, приводящая к клинике паркинсонизма.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторных данных. В крови выявляют стойкую гипокальциемию (общий кальций меньше 8,0 мг%, свободный меньше 4,5 мг%) и гиперфосфатемию (фосфат больше 4,5 мг%). Уровень паратиреоидного гормона снижен.
Гипопаратиреоз следует дифференцировать с другими патологическими состояниями - псевдогипопаратиреозом, гипоальбуминемией, хронической почечной недостаточностью, желудочно-кишечными заболеваниями, гиповитаминозом Д.
Псевдогипопаратиреоз. Гипопаратиреоз дифференцируют прежде всего с псевдогипопаратиреозом, представляющим собой врожденное наследственное заболевание, сочетающееся с костными изменениями и пороками развития. Симптомы псевдогипопаратиреоза обусловлены снижением реактивности органов-мишеней по отношению ПТГ, секреция которого может быть повышена в результате гиперплазии паращитовидных желез в ответ на резистентность к действию гормонов. Клинические признаки псевдогипопаратиреоза связаны с нарушениями метаболизма костей и проявляются наследственной остеодистрофией Олбрайта, которая характеризуется низким ростом, дефектами костей пястья и плюсны (укорочением IV и V костей с обеих сторон), экзостозами и искривлениями лучевой кости, умственной неполноценностью. В крови при псевдогипопаратиреозе определяют высокие уровни ПТГ в отличие от истинного гипопаратиреоза.
Гипоальбуминемия сопровождается снижением фракции сывороточного кальция, связанного с белком, и уменьшением общего кальция сыворотки, но свободный Са2+ сыворотки нормальный. Гипокальциемия не является истинной гипокальциемией и не имеет клинических симптомов дефицита кальция.
Хроническая почечная недостаточность сопровождается гипокальциемией и остеодистрофией, обусловленными задержкой фосфата почками и последующей гиперфосфатемией, нарушением чувствительности скелета к резорбирующему действию ПТГ, снижением продукции пораженными почками 1,25-дигидрохолекальциферола и уменьшением всасывания кальция из-за перевода его в нерастворимую форму кальций-фосфатных комплексов. Хроническая почечная недостаточность, в отличие от истинной гипокальциемии, имеет четкие клинические проявления, изменения показателей крови и мочи.
Желудочно-кишечные заболевания нередко сопровождаются гипокальциемией, обусловленной нарушениями абсорбции, приводящими к уменьшению всасывания кальция. Различные поражения кишечника могут нарушать всасывание витамина Д и его метаболитов, включая и кальцитрол. Снижение содержания метаболита 25 (ОН)Д может возникнуть при нарушении функции печеночных клеток, возникающем при субкомпенсации и декомпенсации циррозов печени.
Гиповитаминоз Д. Дефицит активного витамина Д, возникающий при несбалансированном питании (недостаточном потреблении молочных продуктов, обогащенных витамином Д, отсутствии витаминных добавок к диете, особенно у пожилых лиц), недостаточном солнечном освещении и нарушении метаболизма витамина Д, развивающемся у больных, принимающих противосудорожные препараты (феноптин), вызывает гипокальциемию, нарушая всасывание кальция в ЖКТ.
Гипокальциемия, проявляющаяся симптомами тетании, требует неотложной терапии. Необходимо введение глюконата кальция 10% — 20 мл в/в в течение 10 мин, затем 60 мл глюконата кальция разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в капель- но со скоростью 0,5 — 20 мг/кг/ч. Регулярно каждые 4 — 5 ч исследуют содержание кальция в сыворотке, поддерживая его на уровне 8 — 9 мг%. Внутривенную инфузию глюконата кальция постепенно уменьшают и переходят на долговременную терапию.
Длительная терапия гипопаратиреоза включает прием кальция и витамина Д. Главным условием лечения является поддержание уровня кальция от 8,0 до 9,0 мг%. Кальций назначают обычно 1—2 г внутрь в сутки. Используют карбонат кальция (1 таблетка Os-Cal-500 содержит 500 мг кальция) и глюконат кальция (каждая таблетка массой 1 г содержит 90 мг кальция). Препараты кальция назначают в 3 — 4 приема. Побочными эффектами являются диспепсия и запоры.
Если гипокальциемия обусловлена дефицитом витамина Д в пище, она устраняется его назначением по 700 — 1000 МЕ/сут. При других гипокальциемиях назначают витамин Д в высоких дозах — начальная доза 50000 МЕ или 1,25 мг в капсуле внутрь раз в сутки. Начало действия витамина Д медленное (1—2 нед). Дозу увеличивают каждые 4 — 6 недель, но при подборе дозы витамина Д необходимо 2 раза в неделю измерять содержание кальция в сыворотке и его суточное выведение с мочой. Поддерживающая доза витамина Д — 50000 — 100000 ЕД 1 раз в сутки. Если развивается гиперкальциемия или увеличивается экскреция кальция с мочой более 250 мг/сут, дозу витамина Д уменьшают или его отменяют. Эффект витамина Д сохраняется после прекращения его приема в течение месяцев.
Кальцитриол (1,25(ОН)2Д) — активный метаболит витамина Д, обладает быстрым началом и прекращением действия. Начальная доза 0,25 мкг внутрь 1 раз в день. Доза может быть повышена до 2,0 мкг/сут. Кальцитриол значительно дороже витамина Д, но он менее токсичен, и поэтому лечение им предпочтительнее.