Гипотиреоз – заболевание, развивающееся при различных структурных или функциональных дефектах щитовидной железы, приводящих к недостаточному синтезу тиреоидных гормонов. Врожденный гипотиреоз приводит к нарушению развития ребенка и называется кретинизмом. Тяжелый гипотиреоз, сопровождающийся одутловатостью лица и тестообразной консистенцией кожи, обозначается термином "микседема". Гипотиреоз встречается у 3–5% населения.
Выделяют тиреоидные и супратиреоидные факторы, приводящие к гипотиреозу. Тиреоидные причины составляют 95% в развитии гипотиреоза, супратиреоидные – 5%.
Наиболее частой причиной является отсутствие ткани щитовидной железы, которое развивается после хирургического или радиоизотопного лечения. Эутиреоидное состояние может развиться на фоне длительной антитиреоидной медикаментозной терапии. Существует вариант первичного гипотиреоза, обусловленного антитиреоидными антителами и антителами, блокирующими рецепторы ТТГ. Такой вариант гипотиреоза развивается при аутоиммунном тиреоидите, подостром тиреоидите, туберклезе и амилоидозе. Гипотиреоз может выявиться при полигландулярной эндокринной недостаточности, включающей недостаточность функции щитовидной железы, надпочечников, околощитовидных и половых желез.
К супратиреоидным причинам относятся гипофизарная недостаточность, характеризующаяся нарушением секреции ТТГ и обусловленная послеродовым некрозом и опухолью гипофиза. Гипоталамический гипотиреоз развивается в результате нарушения секреции тиролиберина.
Снижение секреции тироксина и трийодтиронина приводит к уменьшению потребления тканями кислорода, снижению энергетических процессов, замедлению роста и дифференцировки тканей, уменьшению всасывания глюкозы и ее утилизации, нарушению функции сердечно-сосудистой и нервной систем, печени, почек и других органов и систем.
Гипотиреоз у детей встречается примерно у 1 из 5000 и может проявляться сразу, но чаще – через несколько месяцев после рождения. Первые симптомы гипотиреоза у новорожденных неинформативны. К ним относятся отказ от питания, запоры, хриплый голос. Но через несколько месяцев признаки гипотиреоза и развивающегося кретинизма становятся очевидными. У детей выявляют отсутствие роста, грубые черты лица с высунутым языком и плоским носом, сухость кожи, задержку роста и нарушения психического развития. В настоящее время рекомендуется всем новорожденным проводит скрининг на гипотиреоз (определение в сыворотке Т4 и ТТГ) и при его наличии начинать лечение. У детей старшей возрастной группы и у подростков гипотиреоз проявляется отставанием роста и задержкой полового созревания.
Гипотиреоз у взрослых развивается медленно. Вначале появляются слабость, зябкость, запоры, вялость, сонливость и кровоточивость. Кожа становится сухой, ухудшается аппетит, начинают разрушаться зубы, масса тела увеличивается, снижается двигательная и психическая активность. У больных развивается медлительность и заторможенность. Они становятся апатичными и сонливыми людьми с низким хриплым голосом. В последующем у больных развивается микседема: одутловатое с тупым выражением лицо, отечность вокруг глаз, увеличенный язык, тусклые ломкие волосы, облысение, кожа сухая, бледная, шероховатая и отечная на ощупь.
При отсутствии лечения больные с тяжелым гипотиреозом могут впадать в микседематозную кому, которая проявляется ступором, гипотермией, угнетением дыхания и резким увеличением РСО2 артериальной крови. Провоцирующими факторами, способствующими развитию комы, являются инфекции, травмы и прием депрессантов центральной нервной системы.
Щитовидная железа, как правило, не пальпируется. Сердце увеличено во всех направлениях за счет гипертрофии миокарда, дилатации полостей и иногда выпота в перикарде. Тоны сердца приглушены, может выслушиваться систолический шум. Систолическое АД обычно снижено, диастолическое нормальное или умеренно повышенное. У некоторых больных развивается кишечная непроходимость, которая обусловлена нарушением моторной функции кишечника и приводит к обструкции или к расширению толстой кишки. Мышцы увеличены в объеме. Сухожильные рефлексы снижены, фаза их расслабления удлиняется ("поздний рефлекс").
При всех вариантах гипотиреоза уровень Т4 и ИСТ4 в сыворотке крови снижен. Содержание Т3 также снижается, но в меньшей степени, чем Т4. Содержание ТТГ при первичном гипотиреозе в сыворотке обычно повышено, а при гипофизарном и гипоталамическом гипотиреозе понижено. При тиреоидном гипотиреозе в сыворотке крови выявляют повышение содержания холестерина, фракции ММ КФК, ЛДГ и аспартаттрансаминазы. На ЭКГ обнаруживают уменьшение амплитуды комплекса QRS, сниженность и инверсию зубца Т. У некоторых больных имеются клинические и лабораторные признаки пернициозной анемии и хронического гастрита с пониженной секреторной функцией.
Дифференциальный диагноз гипотиреоза у детей проводят с синдромом Дауна, у взрослых – с нефротическим синдромом.
Проводят заместительную терапию, позволяющую восстановить обменные нарушения и ликвидировать симптомы гипотиреоза. Для лечения используют синтетический гормон и экстракт щитовидной железы животных. Синтетические препараты включают L-тироксин (левотироксин), L-трийодтиронин (лиотиронин) и их смеси, тиреокомб (70 мкг левотироксина, 10 мкг лиотиронина и 150 мкг калия йодида). Натуральный препарат – тиреоидин.
В настоящее время наиболее часто применяют левотироксин, который не вызывает резкого увеличения содержания Т3 в сыворотке крови. Левотироксин назначают внутрь натощак, утром в начальной суточной дозе 25 мкг и увеличивают ее каждые 2–3 недели на 25–50 мкг до достижения нормального метаболического статуса. Медленное увеличение дозы позволяет избежать побочные действия препарата: тахикардии, аритмии, бессонницы, гипергидроза. Особенно важно постепенное повышение концентрации Т3 у пожилых и больных с сердечно-сосудистой патологией, так как резкое его возрастание может привести к стенокардии, тахикардии, мерцательной аритмии и быстрому прогрессированию ХСН. Поддерживающая доза составляет 100–150 мкг/сут. Эффективность лечения оценивается по клиническим проявлениям и по результатам ТТГ и Т3. Повышение уровня ТТГ свидетельствует о недостаточности лечения, а повышение уровня Т3 указывает на его избыточность.
Детский и ювенильный гипотиреоз требует быстрого проведения заместительной терапии для обеспечения ребенку возможности иметь нормальное психическое развитие и рост. Дозы левотироксина у детей непропорционально высокие по отношению к массе тела и росту.
Лиотиронин и тиреоидин применяют реже, так как они могут привести к резкому увеличению концентрации Т3 в сыворотке крови, что может сопровождаться нарушением функции сердечно-сосудистой системы у пожилых. Дозу лиотиронина устанавливают индивидуально. Назначают суммарную суточную дозу утром натощак, за 30 мин до завтрака.
Начальная доза 25 мкг/сут. Дозу увеличивают через каждые 3–4 недели на 25–50 мкг/сут до достижения оптимального эффекта. Средняя поддерживающая доза – 50–75 мкг/сут. Тиреоидин назначают по 0,1–0,15 г/сут.
Заместительная терапия больным гипотиреозом проводится пожизненно при постоянном обязательном контроле клиники и концентрации в сыворотке крови ТТГ и Т3.