Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.
Острый калькулезный холецистит – острое воспаление стенки желчного пузыря, развивающееся обычно после закупорки пузырного протока камнем, сопровождающееся нарушением оттока желчи. При непродолжительной блокаде неинфицированного желчного пузыря возникает лишь приступ желчной колики. У большинства больных сравнительно быстро восстанавливается отток желчи, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо смещается в общий желчный проток.
Воспаление может развиться при сохраняющемся нарушении оттока желчи, что сопровождается повышением давления внутри желчного пузыря, растяжением с развитием ишемии слизистой оболочки. Возможно повреждающее действие на слизистую оболочку лизолецитина, выделяемого из лецитина желчи под действием фосфолипазы. У 60–85% больных острый холецистит развивается при воздействии микроорганизмов, выделенных из желчи: кишечной палочки, клебсиеллы, стрептококка группы Д, стафилококка и клостридии.
Острый холецистит начинается с приступа боли в правом подреберье. Боль иррадиирует в межлопаточную область, в правую лопатку и правый плечевой сустав. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании и при сотрясении. Одновременно появляются диспептические расстройства: тошнота и рвота. Рвота неукротимая и может сопровождаться симптомами обезвоживания. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр, но нередко бывает озноб с высокой лихорадкой. Желтуха появляется рано и бывает интенсивной.
Эмпиема – острое гнойное воспаление желчного пузыря – осложняет прогрессирующий острый холецистит при постоянной обструкции пузырного протока и присоединении суперинфекции желчи гноеродными бактериями. Ведущими симптомами эмпиемы являются сильная боль в правом верхнем квадранте живота, высокая температура тела, крайняя степень слабости, высокий лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. При эмпиеме высок риск сепсиса грамотрицательными микроорганизмами и/или перфорации. При подозрении на эмпиему следует немедленно оперировать больного с назначением соответствующих антибиотиков.
Гангрена желчного пузыря развивается вследствие ишемии и некроза тканей его стенки, обусловленных окклюзией артерий в результате перерастяжения или перекрута желчного пузыря.
Перфорация. Различают локальную и свободную перфорации. Локальная перфорация ограничивается прилежащим сальником или спайками, развившимися при рецидивах холецистита. Суперинфекция желчи приводит к развитию околопузырного абсцесса, требующего или срочной холецистэктомии, или дренирования абсцесса с наложением стомы на желчный пузырь. Свободная перфорация в брюшную полость возникает на раннем этапе острого холецистита, приводит к генерализованному перитониту и сопровождается высоким (около 30%) показателем смертности. Возможна перфорация в смежные органы – двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или в желудок. Прохождение большого камня в тощую кишку может вызвать желчнокаменную непроходимость.
При функциональном исследовании определяют болезненность в правом верхнем квадранте. Увеличенный желчный пузырь пальпируется у 1/3–1/2 всех больных. При давлении на область правого подреберья возникает непроизвольная задержка дыхания (симптом Мерфи). Поколачивание внутренним краем кисти по правой реберной дуге вызывает выраженное усиление боли (симптом Ортнера). Возможно появление локализованного симптома Щеткина–Блюмберга. В крови определяют увеличенное число лейкоцитов (10–15x109 /л) со сдвигом формулы влево. Уровень в сыворотке билирубина повышается незначительно. Диагноз подтверждается УЗИ и сканированием с радионуклидами. Пероральная и внутривенная холецистография обычно не информативны.
Дифференциальный диагноз проводится с печеночной коликой, обусловленной продвижением камня. Боль при колике интенсивная и, в отличие от острого холецистита, сопровождается беспокойством и двигательной активностью больного. При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, слабоположительный симптом Ортнера. Температура тела нормальная или субфебрильная. В крови умеренный лейкоцитоз, формула без сдвига влево. При УЗИ выявляют блокированный камнем увеличенный желчный пузырь. Иногда проводят дифференциальную диагностику с обострением хронического калькулезного холецистита.
Лечение больных с острым калькулезным холециститом следует проводить в хирургическом отделении. Рекомендуются с самого начала следующие варианты антибактериальной терапии. Чаще используется один.
Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов).
Симптоматические средства, также как и антибактериальные, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции: домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) – 10 мг 3–4 раза в день или дебридат (тримебутин) – 100–200 мг 3–4 раза в день, или метеоспазмин по 1 капс. 3 раза в день.
Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.
При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3–4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5 мл).
Примерно у 75% больных, леченных консервативно, острая симтоматика купируется в течение 2–7 дней от начала лечения, но у 25% развиваются осложнения (см. выше). Из 75% больных, у которых симптомы холецистита купировались медикаментозной терапией, в течение года холецистит рецидивирует у 30–35%. Поэтому при остром калькулезном холецистите предпочтительнее всего как можно более раннее хирургическое лечение (холецистэктомия, папиллосфиктеротомия и др.).
Этиология и патогенез. Острый бескамневой холецистит развивается у больных, у которых не определяются камни, а иногда и основное заболевание, вызвавшее воспаление. Развитие бескамневого холецистита может быть связано с ожогами, тяжелыми травмами, с послеродовым периодом после продолжительных родов, с обширными операциями (кроме операций на печени). Провоцирующими факторами могут быть васкулит, сахарный диабет, облитерирующая аденокарцинома желчного пузыря, паразитарные и бактериальные инфекции желчного пузыря (лептоспироз, сальмонеллез, холера и др.). Бескамневой холецистит может развиться при саркоидозе, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, туберкулезе и других системных заболеваниях.
Симптомы. Клинические проявления бескамневого холецистита неотличимы от калькулезного.
Диагностика. Диагностическое значение имеет выявление основного тяжелого заболевания, осложнившегося острым воспалением желчного пузыря. Дополнительная диагностическая информация может быть получена при УЗИ, КТ и радионуклидных исследованиях, позволяющих выявить крупный, плотный, с трудом опорожняющийся желчный пузырь без камней. Частота осложнений при бескамневом холецистите превышает таковую при калькулезном.
Лечение бескамневого холецистита аналогично лечению острого калькулезного холецистита. Предпочтительнее при этой форме холецистита хирургическое вмешательство.
Этиология и патогенез. Газовый (эмфизематозный) холецистит начинается как острый (калькулезный или бескамневой) с последующим развитием ишемии или гангрены стенки желчного пузыря и инфицированием микроорганизмами, продуцирующими газ. Инфицирование возможно анаэробными (клостридии) или аэробными (кишечная палочка) бактериями. Заболевают чаще всего мужчины престарелого возраста, страдающие сахарным диабетом.
Симптомы. Клинические проявления газового холецистита неотличимы от негазового.
Диагностика. Решающее диагностическое значение имеет обычная рентгенография, при которой выявляют газ в желчном пузыре, расслоение стенки желчного пузыря с образованием газового кольца в ней или в окружающих желчный пузырь тканях. Частота осложнений и смертность высока.
Лечение. Показано срочное хирургическое вмешательство и введение соответствующего антибиотика.