Для диагностики ревматических заболеваний используются различные методы исследования, среди которых важнейшее место занимают лабораторно-инструментальные исследования.
Основным симптомом ревматических болезней является боль в суставах, обусловленная патологическим процессом в суставах и околосуставных тканях. Возникновение болей нередко связано с физической перегрузкой сустава, растяжением его сухожильно-связочного аппарата, раздражением синовиальной оболочки остеофитами, микроциркуляторными расстройствами, изменяющимися метеорологическими условиями и обменными нарушениями в костях сустава.
Боли нередко имеют эмоциональную окраску, приводящую к развитию депрессии и психогенных артропатий, при которых отсутствуют органические изменения в суставах даже при многолетнем наблюдении. Диагностическое значение имеют характер, длительность, интенсивность и время появления болей. Так, при ревматоидном артрите боли имеют ноющий характер, усиливаются во второй половине ночи и уменьшаются после начала движения.
Характерным является чувство скованности в суставах по утрам. Деформирующий остеоартроз сопровождается тупыми, ноющими болями, усиливающимися к концу дня после физической нагрузки и в первой половине ночи. Боли уменьшаются к утру и в покое. Нередко больные жалуются на мышечную слабость в прилежащих к пораженным суставам областях.
Важное значение имеет тщательно собранный анамнез.
Состояние больных может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. При осмотре выявляют припухлость суставов, обусловленную воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав, и иногда выпотом в суставные полости. При хроническом артрите развивается дефигурация (изменение формы) суставов вследствие гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических процессов в периартрикулярной ткани. Возможно обнаружение деформации суставов – стойкое изменение формы суставов за счет костных разрастаний. Припухлость сустава следует отличать от припухлости околосуставных тканей. Пальпация и баллотирование позволяют иногда выявить выпот в полости суставов и отличить его от утолщения синовиальной оболочки, капсулы или кости. Нередко припухлость выявляется только с одной стороны сустава, что может быть обусловлено воспалительными изменениями связок, сухожилий или синовиальных сумок. Пораженные суставы необходимо сравнивать с симметричными здоровыми.
Признаком воспаления может быть повышение температуры кожи над суставом. Гипертермия обычно сопровождается изменением цвета кожи. Так, ярко-красная окраска кожи характерна для артрита большого пальца стопы у больных подагрой, малиново-красный – для псориатического артрита.
Обязательным при физикальном обследовании является определение объема движения каждого пораженного сустава. Определяют объем активных и пассивных движений во всех направлениях (сгибание, разгибание, отведение, приведение, супинация и пронация). Ограничение движений может быть связано с болью и выпотом, развитием фиброзных и костных анкилозов, главным образом при хроническом течении заболевания. При движении в суставах могут возникнуть щелчки, источником которых могут быть внутрисуставные образования или сухожилия. Например, трение между бедренной и большеберцовой костями может сопровождаться щелчками в коленном суставе.
Патологические изменения суставов нередко сопровождаются поражением прилежащих к ним мышц, в которых развиваются воспалительные и гранулематозные изменения, васкулиты и дегенеративно-дистрофические процессы. Клинически поражения мышц проявляются слабостью и атрофией, но они обычно не являются основными симптомами заболевания. Единственное ревматическое заболевание, при котором поражение мышц определяет клиническую картину, является дерматомиозит.
Ревматические заболевания сопровождаются разнообразными поражениями кожи. Эритему в виде бабочки в области спинки носа выявляют при системной красной волчанке; многоморфную экссудативную эритему, округлые розовато-красные пятна или папулы на тыле кистей и стоп при синдроме Стивенса–Джонсона и дерматомиозите. Возможно развитие крапивницы – аллергической реакции немедленного типа, которая может быть острой и хронической. Хроническая крапивница характерна для системной красной волчанки, ревматоидном артрите и др.
Характерным симптомом являются узлы различной величины и плотности, расположенные в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатки. Например, при ревматоидном артрите узелки обнаруживают в области олекранона. Подагрические узлы, отложения кристаллов мононатриевого урата – в сухожилиях, хрящах, синовиальных оболочках суставов. Наиболее частая локализация – ушные раковины, область локтей, коленных суставов, пальцев кистей и стоп.
При обследовании состояние костно-мышечной системы изучают как в статике, так и динамике. Необходимо установить патологические отклонения походки – хромоту, неравномерность длины шага, движение с преимущественной опорой на пятки, ходьбу на прямых ногах из-за невозможности сгибательно-разгибательных движений в коленных суставах. Следует установить способность больного подниматься и спускаться по лестнице.
Стандартное обследование включает общий анализ крови, исследование СОЭ и С-реактивного белка. Повышение СОЭ и появление С-реактивного белка происходит при инфекционных и аутоиммунных болезнях, артритах, у беременных и пожилых.
Определение ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, комплемента и титра антител к стрептолизину-О не имеют диагностического значения при минимальных или неспецифических поражениях суставов и соединительной ткани. Проведение этих серологических исследований показано только при выраженных симптомах соответствующих заболеваний.
Диагностическое значение имеют высокий титр антинуклеарных антител и их иммунофлюоресцентное окрашивание. Наличие антител к нативной ДНК подтверждается краевым (периферическим) свечением, что характерно для системной красной волчанки.
Биохимическое исследование мочевой кислоты в сыворотке проводят для диагностики подагры.
При острых и хронических моноартритах, выпоте в сустав после травмы и подозрении на инфекционный, кристаллический артрит или гемартроз проводят пункцию сустава и аспирацию синовиальной жидкости. Оценивают общий вид и вязкость синовиальной жидкости, подсчитывают в ней количество лейкоцитов, окрашивают по Граму, проводят посев по показаниям и определяют чувствительность к антибиотикам. Наличие кристаллов определяют с помощью поляризационной микроскопии.
Рентгенологическое исследование имеет большое значение в диагностике, оценке тяжести поражения суставов и последующей динамики процесса. Ранними рентгенологическими признаками большинства хронических артритов являются утолщение мягких тканей или околосуставной остеопороз. При прогрессировании заболевания развиваются обызвествление мягких тканей, хрящей, костей, сужение и неравномерность суставных щелей, эрозии, кисты субхондриального отдела костей, остеосклероз, остеофиты, костный анкилоз. Дальнейшее обследование при детальном и правильном анализе результатов рентгенологического исследования обычно не требуется.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет ограниченные показания для применения. Метод используют для выявления поражения мягких тканей, синовиальных кист и повреждений сухожилий.
Сцинтиграфия – чувствительный, но недостаточно специфичный метод диагностики воспалительных и метаболических поражений костей и околосуставных мягких тканей, не позволяющий иногда различать эти поражения. Используют 99mTc, лейкоциты, меченные 111In, и 67Ga.
Компьютерная томография (КТ) – эффективный метод диагностики, позволяющий получить изображение сагиттальных, фронтальных и горизонтальных срезов всех суставов. КТ дает возможность выявить саркоилеит, остеоид-остеолиз, суставные мыши, остеомиелит и остеонекроз.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокую разрешающую способность и превосходит рентгеновское исследование и КТ в диагностике внутрисуставных нарушений, повреждений мягких тканей, подвывихов или артритов межпозвоночных суставов. МРТ позволяет выявить остеонекроз и остеомиелит. МРТ не имеет побочных эффектов и ионизирующего излучения. Но высокая стоимость и большая продолжительность исследования ограничивают применения МРТ. Проводят это исследование лишь в отдельных случаях, когда более простые и дешевые методы не дают достаточную информацию.