Мочекаменная болезнь (МКБ) (синонимы: уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь) — болезнь, характеризующаяся образованием в почках и мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Размеры камней варьируют от микроскопических кристаллических очагов до камней диаметром в несколько сантиметров. Коралловый камень может иметь форму всей системы почечных чашечек и заполнить ее целиком. Камни могут иметь характерный вид и цвет.
Мочекаменной болезнью страдает 1—5% населения. Заболеваемость: 150,7 на 100 тыс. населения. Преобладающий пол — мужской (4:1). Преобладающий возраст — 20 — 40 лет.
Развитие камней в почках связано с экзогенными и эндогенными факторами. К экзогенным патогенетическим факторам относятся климатические условия (температура и влажность воздуха, состав питьевой воды и наличие в ней минеральных солей, физическая активность, особенности питания, влияющего на состав мочи и ее pH). Растительная и молочная пища вызывает ощелачивание мочи, мясная — ее окисление.
Ведущее значение в возникновении нефролитиаза имеют эндогенные патогенетические факторы. Образование камней обусловлено нарушением равновесия между выведением малорастворимых веществ и сохранением воды в моче — многокомпонентном растворе. Увеличение перенасыщения мочи оксалатом кальция, анионом (оксалатом) и катионом (кальцием) при повышении выведения солей или при снижении диуреза является основным фактором нефролитиаза.
В моче образуются ядра кристализации, представляющие собой скопления, содержащие более 100 ионов и способные к росту. Возможно гетерогенное образование ядер кристаллизации, при котором осаждение происходит на кристаллы, сходные по структуре с оксалатом кальция и находящиеся в перенасыщенной моче. Такими кристаллами могут быть кристаллы мочевой кислоты и ее кислой натриевой соли, уратов и гидроксиапатита.
Одним из факторов образования конкрементов может быть аномалия ингибиторов роста кристаллов. В моче содержится неорганический пирофосфат, ингибирующий осаждение, рост и агрегацию кристаллов фосфата. Гликопротеиды — другие ингибиторы кристаллизации — тормозят образование оксалатных камней. Цитрат подавляет рост кристаллов и ядер кристаллизации за счет комплексных соединений с кальцием и снижения активности его ионов в моче.
Существует мнение о возможности камнеобразования при нарушении коллоидного равновесия, обусловленного увеличением концентрации мукопротеидов и полисахаридов в моче при нарушении функции канальцев. Образуется белковый матрикс, на который откладываются соли из перенасыщенной мочи.
Большую роль в образовании камней играет инфекция мочевых путей, вызванная бактериями, продуцирующими уреазу (наиболее часто Proteus spp). Уреаза расщепляет мочевину на аммиак и углекислый газ. Ионы аммония соединяются с ионами фосфата и магния, образуя трипельфосфат ("инфекционные камни").
По составу около 80% камней состоят из солей кальция — оксалата и фосфата, 5% — из мочевой кислоты, 2% — из цистина. Кальциевые камни чаще образуются у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. Уратные камни также чаще образуются у мужчин, большая половина которых страдает подагрой. Цистиновые камни встречаются редко. Трипельфосфатные камни чаще развиваются у женщин, имеющих инфекцию мочевых путей.
Наиболее характерными признаками заболевания является боль в спине или почечная колика, развивающаяся при закупорке камнем одной или нескольких чашечек, почечной лоханки или мочеточника.
Почечная колика характеризуется мучительной приступообразной болью в области почек или в боку и иррадиацией по ходу мочеточника в живот, область гениталий и нередко внутреннюю поверхность бедра. Колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом и клиникой непроходимости кишечника, которые маскируют поражение со стороны мочевыделительной системы. Нередко развиваются озноб и повышается температура.
При колике бывают учащенное мочеиспускание и гематурия, особенно при прохождении камня по мочеточнику. В этом случае возможно временное прекращение функции почки на пораженной стороне, которое может сохраняться некоторое время после того, как камень вышел. Но у многих больных камни не имеют клиники — "молчащие" камни.
Течение заболевания у 60 — 70% больных осложняется пиелонефритом, возбудителями которого являются чаще всего кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Основными признаками пиелонефрита являются лейкоцитурия и бактериурия.
При функциональном исследовании выявляют болезненность в области реберно-позвоночного угла, повышенную чувствительность в поясничной и паховой областях. Диагноз подтверждается анализом мочи, рентгенологическим и ультразвуковым методами исследованиями.
В моче обычно бывает макрогематурия и микрогематурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. Информативно исследование pH мочи. Повышение pH мочи определяется при почечном канальцевом ацидозе, способствующем формированию кальциево-фосфатных камней. Низкий pH с небольшим объемом мочи может быть фактором риска образования уратных камней. При кислой реакции мочи выявляют кристаллы мочевой кислоты и цистина, а при щелочной реакции — кристаллы фосфата кальция и трипельфосфата. В осадке обнаруживают различные кристаллические вещества. Но точный состав камней может быть определен только кристаллографическими методами.
На обзорной рентгенограмме могут быть видны рентгеноконтрастные образования в области почек, мочеточников и мочевого пузыря. Хорошо визуализируются кальциевые и коралловидные камни. Уратные, редкие ксантиновые камни и камни, состоящие из белкового матрикса ("матриксные" камни), рентгенонегативны. Для выявления как рентгенопозитивных, так и рентгенонегативных камней, их локализации и степени обструкции применяют ретроградную или экскреторную урографию.
Ультразвуковое исследование дает возможность выявить контуры почек, оценить эхограмму чашечек и лоханки, выявить гидронефроз и обструкцию мочевых путей, вызванную конкрементами.
Лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным. Основным является длительное консервативное лечение, которое назначают по строгим показаниям с учетом активности воспалительного процесса, электролитных нарушений, функции почки и вероятности образования новых камней.
Консервативная терапия включает в себя общеукрепляющие мероприятия, диетическое питание и медикаментозное лечение. Всем больным рекомендуется прием такого количества жидкости, чтобы за сутки выделялось не менее 2 литров мочи. Лечение мочевой инфекции проводится с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибактериальным препаратам и антибиотикам.
Почечную колику можно купировать тепловыми процедурами (грелкой, горячей ванной) в сочетании со спазмолитиками (баралгином, платифиллином, но-шпой и др.). При отсутствии эффекта в/м или в/в вводят 5 мл баралгина, 1 мл 0,1% раствора атропина, опиоидные анальгетики (фентанил, стадол, трамадол и др.).
Хирургическое лечение. Показаниями к удалению камня являются выраженная обструкция, инфекция мочевых путей, постоянный болевой синдром, развитие гидронефроза, коралловидные камни и повторяющиеся кровотечения. Существуют различные способы удаления камней.
Раньше широко использовали открытые щадящие, органосохраняющие доступы (пиелолитотомию, нефролитотомию, резекцию почки). При выраженных грубых изменениях почек проводят нефрэктомию. Камни мочеточника у большинства больных после консервативного лечения (водные нагрузки, прием спазмолитических средств) отходят самостоятельно. При отсутствии эффекта удаление камня проводят при цистоскопии петлей Цейса или литэкстрактором Дормиа. При закупорке камнем мочеточника и развитии острого пиелонефрита показано оперативное лечение — уретероцистотомия.
В настоящее время применяют дистанционную литотрипсию камней почек, почечной лоханки и проксимальных отделов мочеточника. Литотрипсия представляет собой электрически генерируемые вне тела больного ударные волны, сфокусированные с помощью параболических зеркал и направленных под рентгенологическим или УЗИ контролем на подлежащий разрушению камень. После нескольких разрядов большинство камней превращаются в песок, который с мочой проходит мочеточник и мочевой пузырь.
Второй метод — ультразвуковая чрескожная литотрипсия, при которой камень дробят ультразвуковым литотроном, вводимым в почечную лоханку через небольшой разрез в поясничной области. Образующиеся фрагменты камня удаляются через литотрон.
Третий метод — контактная лазерная литотрипсия, которую применяют для дробления камней мочеточника под контролем уретероскопа, вводимого ретроградно. Единичные небольшие камни, не осложненные инфекцией, не требуют лечения.
Кальциево-фосфатные камни чаще всего образуются при идиопатической гиперкальциурии, которая характеризуется выделением кальция 300 мг/сут у мужчин, 250 мг/сут у женщин. Другими причинами их образования являются первичный гиперпаратиреоз, почечный канальцевый ацидоз, метастатический рак. При идиопатической гиперкальцийурии назначают тиазидовые (гипотиазид 25 — 50 мг, трихлорметиазид 2,5 мг в день и др.) или калийсберегающие диуретики (амилорид 5 — 10 мг в день), снижающие выведение кальция с мочой и перенасыщение мочи оксалатом кальция. При снижении уровня калия в крови (меньше 3,5 мэкв/л) дополнительно назначают панангин по 1 таблетке 3 раза в день. При первичном гиперпаратиреозе показана срочная паратиреоидэктомия.
Кальциево-оксалатные камни развиваются при идиопатической кальциурии, чрезмерном содержании оксалата в пище, злоупотреблении витамином С, заболеваниях тонкой кишки и первичной гипероксалурии. Рекомендуется ограничение приема пищи с высоким содержанием оксалата (бульона, шоколада, какао, зеленого салата, шпината, щавеля, жиров) и исключение больших доз (более 500 мг/сут) аскорбиновой кислоты. Назначают гипокальцийурические мочегонные (тиазиды и амилорид), нейтральный фосфат калия внутрь и цитрат калия (по 25 — 50 мэкв калия 1—2 раза в день с обязательным контролем содержания калия в крови), ингибирующий рост кристаллов оксалата кальция. При заболеваниях тонкого кишечника рекомендуют диету с низким содержанием оксалата и жира, прием препаратов калия и холестирамина.
Уратные камни образуются в концентрированной и кислой моче (pH менее 5,4) при гиперурикозурии, гиперурикемии (подагра), избыточном содержании пуринов в пище, способствующих окислению мочи. В кислой моче образуются ядра кристаллизации из мочевой кислоты или ее кислой натриевой соли. Образующиеся камни похожи внешне на кальциевые, но могут быть смешанные камни из кальция и мочевой кислоты. При лечении необходимо поддержание щелочной реакции мочи (pH мочи более 7,0). Назначают бикарбонат натрия (0,5 — 1,0 г 2 — 3 раза в день, курс лечения 4 — 6 недель). Рекомендуется ограничение потребления поваренной соли, яиц, рыбы, мяса, птицы, жареных и острых блюд. Снизить образование мочевой кислоты у некоторых больных можно с помощью аллопуринола по 200 — 300 мг каждое утро.
Цистиновые камни развиваются при цистинурии. Рекомендуется выделение мочи более 4 л/сут, применение бикарбоната натрия для поддержания pH мочи более 7,5. Больным с рефрактерным нефролитиазом назначают Д-пеницилламин (суточная доза 1—4 г на 4 приема, большую разовую дозу принимают на ночь). Во время лечения необходимо обильное питье, особенно важно принимать дополнительное количество жидкости (не менее 0,5 л) перед сном и ночью. Необходимо определение экскреции цистина с мочой, оптимальный уровень экскреции — менее 100 мг/сут. В некоторых случаях проводят внутрипочечное растворение камней ирригациями ацетилцистеина или щелочей.
Трипельфосфатные камни или магниево-аммоний-кальциевые фосфаты развиваются при хроническом или рецидивирующем течении инфекции мочевого пути. Лечение проводится антимикробными средствами, включая и антибиотики.