Ожирение – это избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и других тканях организма. Распространенность ожирения имеет значительные вариации и зависит от возраста, социально-экономических, психологических, эндокринных и других факторов. Ожирением страдают 20–24% мужчин и 27–30% женщин. Ожирение у 20-летних людей встречается в 2 раза реже, чем у 55-летних.
Точные причины ожирения неизвестны, но его патогенез определяется просто: энергии потребляется больше, чем расходуется.
Генетические факторы являются важнейшими детерминантами ожирения. В настоящее время у человека обнаружены и клонированы гены, мутации которых вызывают ожирение. Гены LEP и LEPR кодируют лептин и экспрессируются преимущественно в жировой ткани. В редких случаях у человека мутация генов β2-адренорецептора, ФНО-α и лиопротеидлипазы приводят к ожирению.
Хорошо известен тот факт, что людям, страдающим ожирением, трудно снизить массу тела. Генетические факторы влияют на массу тела, взаимодействуют с факторами внешней среды и лечебными мероприятиями. Уменьшение такого влияния возможно путем изменения образа жизни.
Существует мнение о роли социальных факторов в развитии ожирения. Установлена определенная закономерность: у женщин в бедных слоях населения ожирение встречается в 2 раза чаще, чем у женщин с высоким социально-экономическим положением. Но у мужчин эта связь менее выражена. Вероятно, механизм влияния социальных факторов на массу тела связан с образом жизни, характером питания и физической активностью.
В развитии ожирения у некоторых больных играет определенную роль психическая патология, особенно у молодых женщин, принадлежащих к средним и высшим социально-экономическим слоям общества и с детства страдающих ожирением. У таких больных нарушается социальная адаптация и развивается уход в себя из-за неадекватной оценки внешнего облика. Они считают свою внешность гротескной, вызывающей отвращение и презрение окружающих, что усугубляет ожирение.
Большое значение в ожирении имеют булимия и синдром ночного голода. Любые праздничные застолья, сопровождающиеся употреблением большого количества спиртных напитков и пищи, приводят к резкому увеличению потребления энергии. Ночной голод, включающий анорексию по утрам, гиперфагию по вечерам и бессонницу, приводит к состоянию дистресса при ограничении приема пищи. Регулируется потребление пищи сложной нейрогуморальной системой с обратной связью. Чувство голода вызывает падение уровня глюкозы в крови и голодные сокращения желудка. Чувство насыщения обеспечивается наполнением желудка, секрецией гормонов ЖКТ (нейротензина, холецистокинина, гастрин-высвобождающего пептида) и усилением теплопродукции за счет симпатического тонуса. После прекращения их действия уровень глюкозы снижается, появляется чувство голода.
Эти сигналы интегрируются в гипоталамусе, в котором расположены центры голода и насыщения, с помощью медиаторов, избирательно усиливающих потребление углеводов, жиров и белков.
Существует приобретенное ожирение, вызванное дисфункцией гипоталамуса, развивающейся после черепно-мозговых травм, инфекций, хирургических вмешательств. Гипоталамическое ожирение возникает при поражении вентромедиального и паравентрикулярного ядер, что приводит к перееданию, снижению симпатического и повышению парасимпатического тонуса, влияющих на центры насыщения и голода. Вариантом гипоталамического ожирения является эндокринное ожирение при синдроме Кушинга, синдроме поликистоза яичников и приеме кортикостероидов.
К факторам, способствующим росту распространенности ожирения, относится снижение физической активности. Сидячий образ жизни резко уменьшает энергетические потребности. И если потребление пищи не снижается, развивается ожирение.
Рост массы жировой ткани определяется функцией липоцитов, осуществляющих синтез, запасание и расщепление триглицеридов. Липоциты поглощают жирные кислоты, которые эстерифицируются и превращаются в триглицериды. При избыточном питании в липоцитах усиливается синтез жирных кислот (липогенез), но одновременно возможно увеличение числа липоцитов, что характерно для тяжелых форм ожирения, особенно если оно началось в детском возрасте.
Признаки ожирения выявляются при физикальном обследовании. Существует два типа ожирения: мужской и женский. Мужской тип характеризуется преимущественным отложением жира в верхней половине туловища, женский – в области бедер и ягодиц.
Для выявления ожирения измеряют рост, вес, окружность талии и бедер и рассчитывают отношение окружности талии к окружности бедер. Но этот метод неточен. Чаще используется другой показатель – индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ = В/Р2, где В – вес (кг), Р – рост (м).
Идеальной массе тела соответствует ИМТ между 20–25 кг/м2. Ожирение подразделяется на легкое (I степень, ИМТ составляет 25,1–30 кг/мг2), умеренное (II степень, ИМТ – 30,1–40 кг/м2) и тяжелое (III степень, ИМТ – 40,1 кг/м2 и более).
Ожирение ухудшает качество жизни больных из-за возникновения различных осложнений. Ожирение приводит прежде всего к поражению сердечно-сосудистой системы. У больных сравнительно рано развивается атеросклероз в результате увеличения содержания ЛПНП, особенно атерогенных – β-ЛПОНП, вызванного повышением содержания апопротеина В. Нередко при ожирении повышается АД, и возникают нарушения ритма, которые являются причиной внезапной остановки сердца.
При тяжелом ожирении обычно нарушается дыхание, обусловленное повышением давления жирового слоя на грудную клетку и давлением массы жира из брюшной полости на диафрагму. У больных уменьшаются дыхательные объемы, приводящие к одышке при небольшой физической нагрузке. При прогрессировании ожирения развивается синдром Пиквика, проявляющийся правожелудочковой недостаточностью и симптомами хронического легочного сердца. У некоторых больных наблюдаются приступы обструктивного апноэ во сне, вызывающего гипоксию и гиперкапнию.
У лиц с индексом массы тела больше 25 кг/м2 может развиться инсулиннезависимый сахарный диабет. Существует генетически детерминированная связь между ожирением и сахарным диабетом. Если один из родителей болен сахарным диабетом, вероятность развития этой болезни у детей, страдающих ожирением, равна 100%. Один из ранних маркеров риска сахарного диабета – инсулинорезистентность. Профилактика ожирения может предупредить сахарный диабет.
Ожирение у большинства больных сопровождается поражением суставов и кожи. Чаще всего развивается остеоартроз в результате их травмирования избыточным весом. Ожирение сопровождается снижением экскреции уратов с мочой, что является причиной возникновения подагры. Нередко выявляют у больных ожирением потемнение кожных складок на шее, локтях, тыльных поверхностях кистей в межпальцевых промежутках (acanthosis nigricans). Часто развиваются венозная недостаточность, варикозная экзема и трофические язвы.
Эндокринные нарушения – возможные осложнения ожирения. У всех больных выявляется инсулинорезистентность, пропорциональная степени ожирения, и приводящая к гиперинсулинемии. Снижен уровень СТГ, но уровень ИФР-I нормальный. У мужчин при тяжелом ожирении уменьшается уровень свободного тестостерона. У женщин с ожирением наблюдаются нерегулярные менструации, ановуляторные циклы и ранняя менопауза.
При ожирении, особенно у пожилых, могут образовываться желчные камни в результате пересыщения желчи холестерином, желчными кислотами и фосфолипидами.
У женщин в постменопаузе при ожирении особенно по мужскому типу происходит избыточное образование эстрогенов из андростендиона в жировой ткани, что значительно повышает риск рака молочной железы и матки. У больных мужчин и женщин с ожирением повышен риск рака толстой кишки, а у мужчин – рака предстательной железы.
Лечение зависит от степени ожирения, наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска. Тактика в зависимости от индекса массы тела представлена в таблице. Основными принципами лечения являются снижение калорийности пищи, увеличение физической активности и поведенческая психотерапия.
Тактика в зависимости от индекса массы тела | |
Индекс массы тела | Лечение |
25,1–30 | Диета, физические упражнения |
30,1–40 | Диета, физические упражнения, психотерапия |
40,1 и более | Диета, физические упражнения, медикаментозное и хирургическое лечение |
Основным способом лечения ожирения остается низкокалорийная диета. Больным рекомендуют употреблять в пищу натуральные продукты, а не консервы. Следует избегать употребления алкоголя, сладких прохладительных напитков, высококалорийных фруктовых соков, булочек и пирожных. Есть необходимо часто, небольшими порциями. Основное количество калорий нужно поглощать за завтраком, а не за обедом и не за ужином.
Для уменьшения чувства голода лучше есть овощи и фрукты.
Физическая нагрузка – вспомогательный, хотя и очень важный, метод лечения. Больным рекомендуют быструю ходьбу по 30–40 мин ежедневно, плавание 2–3 раза в неделю, теннис и езду на велосипеде. Физическая нагрузка имеет основное значение в поддержании сниженного веса.
Психотерапия включена в большинство программ похудания. Перед больным должны быть поставлены задачи логической переоценки режима питания и изменения привычки, связанной с едой (например, легкий доступ к высококалорийным блюдам дома). Исключительное значение имеют регулирование поведения и использование метода самоконтроля. Больному рекомендуют ведение дневника, в котором записываются переживания и мысли, связанные с едой, для последующего анализа совместно с врачом. Важно уменьшить пессимизм и недоверие больного к снижению массы тела.
Медикаментозное лечение применяют редко, в основном больным с тяжелым ожирением. В общем комплексе лечения используют средства, ограничивающие аппетит (анорексигенные средства). Угнетение гипоталамического центра аппетита возможно с помощью фенилпропаноламина (тримекса). Аналогичным действием обладает Нова фигура. Но возможно злоупотребление некоторыми анорексигенными средствами, и обычно после окончания их приема масса тела восстанавливается.
Хирургическое лечение проводят больным с индексом массы тела больше 41 кг/м2 или больным с индексом массы тела 35 кг/м2, но имеющих риск сахарного диабета и ИБС. Разработаны различные варианты операций: горизонтальная и вертикальная гастропластика, еюноилеошунтирование и илеошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование. Хирургические вмешательства обеспечивают значительное и устойчивое снижение массы тела.