Псориатический артрит – воспалительное поражение суставов, связанное с псориазом. Артрит развивается у 10–30% больных псориазом.
Существует генетическая предрасположенность к заболеванию. Примерно у 40% больных с псориазом и псориатическим артритом выявляются случаи этих заболеваний у родственников 1–й степени родства.
Важность наследственности в происхождении псориатического артрита находит свое подтверждение и при анализе результатов изучения антигенов гистосовместимости (HLA) и обнаружения их связи с клиническими проявлениями заболевания. Экспрессия HLA-B17, HLA-DQ2 и HLA-B27 коррелирует с развитием псориатического сакроилеита, HLA-B13, HLA-Bw62 и HLA-DR7 – с псориатическим артритом периферических суставов.
Определенную роль в развитии заболевания могут играть внешние факторы (стрептококковая инфекция и травмы), иммунные комплексы, снижение активности Т-супрессоров, активация комплемента, нарушение функции фибробластов и нейтрофилов.
Поражение суставов у большинства больных развивается через много лет от начала псориаза, реже артрит и псориаз развиваются одновременно, и очень редко появлению псориатических бляшек предшествует артрит. Выделяют три основных варианта псориатического артрита: асимметричный, симметричный ревматоидоподобный и аксиальный (спондилит или сакроилеит).
Асимметричный артрит характеризуется поражением проксимальных и межфаланговых суставов, приводящим к "сосискообразной" деформации пальцев. Иногда поражаются коленные, тазобедренные и голеностопные суставы. Характерно развитие ониходистрофии, проявляющейся онихомикозом, появлением бороздок и точечных углублений на ногтях.
Симметричный ревматоидоподобный артрит начинается обычно одновременно с псориазом. Поражаются крупные суставы, проксимальные и дистальные межфаланговые, плюснефаланговые и грудино-ключичные суставы. У 25% больных в крови находят ревматоидный фактор, ревматоидные узелки отсутствуют.
Аксиальная форма часто сочетается с артритом периферических суставов и обычно развивается у мужчин через несколько лет после начала псориаза. У больных появляются скованность и боль в пояснице, затем постепенно у половины из них формируется асимметричные синдесмофиты. Характерны энтезопатии в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости.
Кроме этих вариантов артрита выделяют артрит межфаланговых суставов, характеризующийся покраснением и отечностью суставов с типичным поражением ногтей, и мутилирующий артрит, при котором развивается остеолиз в суставах пальцев. На конечной стадии этой формы артрита развиваются синдром "телескопических пальцев" и анкилоз.
В общем анализе крови выявляют у некоторых больных признаки хронического воспаления (гипохромную анемию, тромбоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивный белок). Ревматоидный фактор находят примерно у 25% больных. Возможно повышение уровня IgA у больных с симметричным артритом.
При рентгенологическом исследовании выявляют эрозии дистальных межфаланговых суставов, сужение суставных щелей. Характерным рентгенологическим признаком псориатического артрита является симптом "карандаш в стакане", характеризующийся остеолизом, расширением основания дистальной фаланги, в которую входит конусообразная головка средней фаланги. При аксиальной форме обычно обнаруживают асимметричный или односторонний сакроилеит и неоднородные некраевые синдесмофиты.
Необходимо диагностировать псориаз, на фоне которого развился артрит. Основное значение для диагностики имеет обнаружение псориатических бляшек, которые не всегда имеют большие размеры и могут располагаться на волосистой части головы, в пупке и ягодичных складках. Ониходистрофия при неосложненном псориазе встречается редко. Типичные поражения кожи или ногтей и заболевание позвоночника свидетельствуют о псориатическом артрите.
Подтверждается диагноз особенностями клинического течения артрита без выраженных изменений в крови и рентгенологическими данными (эрозии дистальных межфаланговых суставов, асимметричный сакроилеит и синдесмофиты).
Дифференциальная диагностика:
Основными лекарственными средствами при лечении псориатического артрита являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), позволяющие уменьшить и воспаление, и боль. При отсутствии эффекта от НПВС применяют препараты второй линии (базисные препараты). Назначают гидроксихлорин, который эффективен при артрите, но может вызвать обострение псориаза.
При тяжелом течении артрита применяют метотрексат внутрь в дозе 5–25 мг/нед, одновременно для профилактики угнетения кроветворения назначают фолиевую кислоту внутрь в дозе 1 мг/сут. При псориатическом артрите эффективны препараты золота в/м в дозе 50 мг/нед, циклоспорин в дозе 2–5 мг/кг/сут, сульфасалазин в дозе 0,5–1,0 г 4 раза в сутки.
Для сохранения подвижности суставов и мышечной силы целесообразно проведение физиотерапии и ЛФК. Обязательным компонентом лечения должно быть обучение больного, которого необходимо информировать о хроническом характере болезни с чередованием обострений и возможности сохранения функциональной активности.