Рак желудка (РЖ) - злокачественная опухоль, растущая из эпителия слизистой оболочки желудка. Опухоль может возникать в любом отделе желудка и распространяться на другие органы. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний и одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных опухолей.
Большинство таких больных обращается к врачу на поздней стадии болезни, так как на ранней, курабельной стадии, как правило, отсутствуют клинические симптомы. Заболеваемость раком желудка варьирует в различных регионах мира: она чрезвычайно высока в Японии, Чили, Индии. В США наблюдается наименьшая заболеваемость (5 на 100 тыс.). Россия относится к странам с высоким показателем заболеваемости РЖ (34,9 на 100 тыс. населения). Наиболее часто поражаются люди в возрасте 60 лет и старше. Так, РЖ на 100 тыс. в возрасте до 30 лет встречается у 0,7; 31–39 лет – 16,4; 40–50 лет – 60; 61 года и старше – 360 человек.
Этиология рака желудка неизвестна. Предполагают участие в развитии заболевания N-нитрозных соединений, образующихся из нитратов пищи, и получаемых с пищей насыщенных солей, маринованных продуктов и копченостей. К предрасполагающим факторам относят атрофию слизистой оболочки желудка на фоне кишечной метаплазии. Но атрофическим гастритом часто страдают пожилые люди, не болеющие раком желудка, а у многих больных раком желудка явления гастрита отсутствуют.
Аденоматозные полипы желудка могут содержать элементы аденокарциномы или быть связаны с ней. Но невозможно установить, является ли полип изначально раковым или малигнизировалась доброкачественная опухоль. У большинства больных рак не начинается как полип, но любой полип должен вызвать подозрение, и его следует удалить эндоскопически. Доброкачественная язва желудка не относится к предраковым образованиям.
Особую роль в развитии рака желудка играет Helicobacter pylori. Эпидемиологические исследования указывают на закономерную связь между инфицированием Helicobacter pylori и раком желудка. Так, в странах с высокой заболеваемостью раком желудка инфицированность Helicobacter pylori намного выше, чем в регионах с низкой заболеваемостью. В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло Helicobacter pylori к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека.
Рак желудка обычно бывает представлен аденокарциномой и по макроскопической картине классифицируется на:
Классификация по микроскопическим признакам (аденокарцинома, железистоплоскоклеточный рак, недифференцированный рак, неклассифицируемый рак) трудна и не имеет прогностической ценности. К основным прогностическим факторам относятся глубина инвазии опухоли в стенку желудка, распространение в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы с обозначением в системе TNM.
Т – первичная опухоль
N – регионарные лимфатические узлы
М – отдаленные метастазы
На ранних стадиях рак желудка не имеет никаких специфических признаков. Примерно у 25% больных проявляется симптомами язвенной болезни. Больные жалуются чаще всего на чувство дискомфорта в брюшной полости и неопределенные боли в эпигастральной области; снижение аппетита, сопровождающееся тошнотой; уменьшение массы тела и др. Средняя продолжительность симптомов до обращения к врачу составляет 6 мес, но возможно – иногда несколько лет.
Клинические симптомы, вынуждающие больного обратиться к врачу, обычно свидетельствуют о далеко зашедшем процессе и, по А.И. Савицкому, относятся к "синдрому малых признаков", который включает в себя:
Иногда первые симптомы могут быть связаны с метастазами. К ним относятся асцит; желтуха, обусловленная обструкцией желчных путей метастазами в лимфатические узлы ворот печени или внутрипеченочными метастазами; боли при метастазах в кости; неврологические симптомы при метастазах в мозговые структуры. Характерны отдаленные метастазы: метастаз Вирхова – в лимфатический узел слева над ключицей, метастазы Крукенберга – в яичники, метастаз Шницлера – в область дна таза.
Симптомы зависят от локализации злокачественной опухоли и характера роста:
На поздних стадиях заболевания появляется выраженное похудание, доходящее до кахексии, цианоз и бледность слизистых оболочек, симптом плеска в желудке, гепатомегалия, стойкая желтуха, асцит, узелковые утолщения на коже, патологические переломы. Пальпировать опухоль желудка у большинства больных не удается. Температура тела даже при отдаленных метастазах остается субфебрильной. Выделение клинических форм течения рака желудка (диспептическая, лихорадочная, отечная, кахектическая, желтушная, гематологическая, латентная по В.Х. Василенко с соавт., 1985) весьма условно и не имеет практического значения.
Рентгенологическое исследование желудка остается основным диагностическим методом. При использовании двойного контрастирования, при котором прием бария сочетается с наполнением желудка воздухом для выявления деталей слизистой, удается выявить рак у 90% больных, даже если опухоль имеет диаметр 1 см. При исследовании необходимо растягивать желудок для обнаружения диффузного инфильтративного ракового процесса, снижающего растяжимость его стенок. При сужении антрального отдела или гипертрофировании складок слизистой оболочки бывает трудно отличить доброкачественный характер язвы от злокачественного. Рак проксимальных отделов желудка может быть ошибочно принят за ахалазию пищевода, а рак кардиального отдела или не распознается, или его принимают за доброкачественный процесс при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При пилороантральном раке, кроме опухоли, рано выявляют признаки стеноза и нарушения эвакуации из желудка. На далеко зашедших стадиях диагностика рака желудка не представляет больших трудностей.
Эндоскопическое исследование с биопсией и щеточной цитологией необходимы при подозрении на рак, появившемся при рентгенологическом исследовании; при типичной клинике, но отсутствии рентгенологических признаков рака; для дифференцирования от лимфомы. Обычно проводят множественную биопсию и цитологическое исследование материала щеточной биопсии. При серийном исследовании биоптатов точность диагностики рака достигает 95%. Но с помощью этих методов иногда невозможно диагностировать диффузно-инфильтративные формы рака, так как раковые клетки могут отсутствовать в биоптатах, полученных из слизистой оболочки. Гистологическое исследование биоптата имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака и его морфологического типа. Гастроскопическая картина поздних стадий рака желудка достаточно типична. Выделяют два основных типа рака:
1) рак с преимущественно экзофитным ростом
2) рак с преимущественно эндофитным инфильтративным ростом.
Лабораторные данные имеют вспомогательное значение. У большей части больных выявляют железодефицитную анемию, обусловленную скрытым кровотечением, реже – В12-фолиево-дефицитная анемию. Иногда встречается лейкемоидная реакция и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В кале у 90% больных при повторных исследованиях обнаруживается скрытая кровь. При прогрессировании рака, метастазировании и присоединении воспаления отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня 5-нуклеотидазы (метастазы в печень), снижение уровня альбумина в сыворотке. Прогрессивному снижению секреции HCl до полного ее исчезновения для диагностики рака желудка придают меньшее значение, чем ранее. Выявляемая при стимуляции пентагастрином ахлоргидрия исключает доброкачественную язву желудка, эта проба имеет ограниченное значение, так как при малигнизированных язвах может секретироваться кислота. Уровень раково-эмбрионального антигена (РЕА = СЕА, СА 19–9) при начальной форме опухолей низкий, повышение его уровня происходит при рецидиве рака после лечения.
Дифференциальный диагноз проводят с с гастритом, язвенной болезнью, доброкачественными опухолями (полипами, лейомиомой, фибромой), другими злокачественными опухолями — MALT-лимфомой, саркомами (лейомиосаркома, фибросаркома), гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST) желудка. Симптоматика начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка.
Методом выбора при лечении больного раком желудка является удаление опухоли. Перед операцией необходимо детальное физикальное обследование больного, включающее рентгеноскопию грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию, проведение функциональных печеночных проб. Наличие отдаленных метастазов является противопоказанием к операции.
Объем операции выбирается индивидуально с учетом локализации и распространенности рака желудка. При раке средних и дистальных отделов желудка проводят субтотальную гастрэктомию с удалением прилежащих лимфоузлов. При раке проксимального отдела выполняют дистальную эзофагэктомию и резекцию проксимального отдела желудка.
Послеоперационная летальность составляет в среднем 5–10% и зависит от общего состояния больного и объема операции. Курабельной у 80% больных бывает опухоль, прорастающая слизистый и подслизистый слои, и только у 10–15% больных, если опухоль прорастает на всю толщину стенки, 5-летняя выживаемость у первой группы больных достигает 85%, у больных второй группы снижается до 50%.
При непроходимости желудка или риске массивного кровотечения, даже если диагностирован инкурабельный рак желудка, производят паллиативную резекцию. К паллиативным методам относятся расширение суженного кардиального отдела желудка с применением стентов или без них.
Паллиативная лучевая терапия источниками высоких энергий малоэффективна. Она показана неоперабельным больным и может быть эффективной при кровотечениях и при непроходимости желудка, вызывая временное уменьшение опухоли и улучшая проходимость кардии. Лучевая терапия уменьшает боли при метастазах в кости.
Химиотерапию проводят только неоперабельным больным. Используют 5-фторурацил из расчета 15 мг/кг через день в суммарной дозе на курс лечения 4–5 г в сочетании с доксорубицином и митомицином. Химиотерапия позволяет добиться частичной регрессии опухоли, но средний срок жизни больных не превышает 1 года. Химиотерапия сопровождается побочными явлениями (угнетением кроветворения и поражением слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта), требующими отмены препараты. Химиотерапия противопоказана больным с истощением, обширными метастазами и карциноматозом брюшины.