Сахарный диабет (СД) — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, проявляющееся метаболическими нарушениями, поражениями мелких (ретинопатия, нефропатия) и крупных (атеросклероз) кровеносных сосудов и периферической нейропатией. Относится к наиболее частым эндокринным болезням.
Содержание статьи:
- Классификация
- Этиология и патогенез СД 1-го типа
- Этиология и патогенез СД 2-го типа
- Другие специфические типы диабета
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Диета
- Инсулинотерапия
- Осложнения инсулинотерапии
- Пероральные сахароснижающие препараты
- Оценка эффективности лечения
- Особые методы лечения сахарного диабета 1-го типа
- Осложнения
Сахарный диабет подразделяется на диабет 1-го и 2-го типов. Тип диабета указывается арабскими, а не римскими цифрами. В названии заболевания исключены прилагательные инсулинозависимый и инсулинонезависимый.
Этиологическая классификация нарушения гликемии (ВОЗ, 1999):
Сахарный диабет 1-го типа развивается при разрушении большей части β-клеток поджелудочной железы. Деструкция β-клеток обусловлена аутоиммунными реакциями у лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету. Но сахарный диабет 1-го типа сравнительно редко развивается у ближайших родственников больного. Если болен отец, риск болезни у ребенка в 2 — 4 раза выше, чем если больна мать. Относительно низкий риск прямого наследования сахарного диабета позволяет больным иметь детей, если они этого хотят.
Риск сахарного диабета 1-го типа (по M.A. Arkinson, N.K. MacLaren, 1994) | |
Группа | Риск% |
Родственники больного сахарным диабетом 1-го типа | |
Родители | 3 |
Дети | |
Если болен отец | 8 |
Если больна мать | 3 |
Родные братья и сестры | |
Однояйцовые близнецы | 33 |
Совпадения генотипов HLA | 15 |
Совпадение одного из гаплотипов HLA | 5 |
Несовпадение генотипов HLA | 1 |
Механизм наследования сахарного диабета точно не установлен. Существует мнение, что наследственная предрасположенность детерминируется несколькими генами, расположенными на 2, 6, 11 и 15 хромосомах. Главный диабетический локус находится в области HLA на коротком плече 6-й хромосомы. В области HLA имеется несколько локусов, обозначаемых буквами А, В, С, DP, DQ и DR, а аллели каждого локуса обозначаются комбинациями букв и цифр, например, HLA-DR3.
Абсолютное большинство больных сахарным диабетом 1-го типа имеют гаплотипы HLA-DR3, HLA-DR4 или HLA-DR3/DR4. При последующем типировании локусов HLA-DQ и HLA-DR было установлено основное значение сублокуса HLA-DKB1 в патогенезе заболевания. Выявлено, что к предрасполагающим аллелям этого сублокуса относятся HLA-DQB1*0201 и HLA-DQB1*0302, причем высокий риск заболевания характерен для гетерозигот HLA-DQB1*0201/0302. Однако для развития болезни необходимо воздействие внешних факторов. Существует точка зрения, что одним из таких факторов является вирусная инфекция (корь, краснуха, острый гепатит, вирус Коксаки), которая способна поражать β-клетки, вызывая инсулит — лимфоцитарную инфильтрацию островков поджелудочной железы, и стимулировать аутоиммунную реакцию. Доказано, что разрушение β-клеток при сахарном диабете 1-го типа обусловлено иммунной системой. У таких больных обнаруживают антитела к антигенам β-клеток, инсулину, глутаматдекарбоксилазе, карбоксипептидазе и другим антигенам цитоплазмы, что позволяет отнести сахарный диабет 1-го типа к аутоиммунным заболеваниям.
Существует гипотеза о том, что развитие сахарного диабета 1-го типа может быть связано со вскармливанием грудных детей коровьим молоком. Подтверждается эта гипотеза обнаружением у больных антител к бычьему альбумину, способных связываться с поверхностным белком β-клеток — антигеном р69.
Аутоиммунную деструкцию β-клеток вызывают экспрессия клеток под воздействием вирусной инфекции, токсических веществ и пищевых белковых антигенов, против которых развивается аутоиммунный процесс, и стимулирование продукции цитокинов. Возможен механизм индукции апоптоза (запрограммированной гибели клеток). Основное значение придается молекулярной мимикрии — сходству аминокислотных последовательностей нормального тканевого белка и чужеродного антигена. По этому механизму действует обычно альбумин и вирус Коксаки, один из белков которого гомологичен глутаматдекарбоксилазе β-клеток, антитела к которой находят в крови больных сахарным диабетом 1-го типа.
Разрушение β-клеток обусловлено клеточным и гуморальным звеньями иммунной системы и происходит медленно. Заболевание развивается постепенно. Секреция инсулина на первой стадии сохраняется, уровень глюкозы натощак нормальный, но обнаруживают антитела к антигенам β-клеток. Следующая стадия характеризуется нарушением толерантности к глюкозе, но уровень глюкозы натощак остается нормальным.
Диагноз сахарного диабета ставят с момента выявления гипергликемии натощак, но клиника его напоминает сахарный диабет 2-го типа, так как у больных не бывает кетоацидоза даже без лечения. Только при разрушении большей части (75 — 80%) β-клеток развивается потребность в инсулинотерапии. При отсутствии этого лечения у больных возможен кетоацидоз, особенно при стрессах. При идиопатическом сахарном диабете 1-го типа этиология и патогенез неизвестны.
Прежнее название сахарного диабета 2-го типа — инсулинонезависимый сахарный диабет тип II. Замена терминов была обусловлена тем, что многие больные инсулинонезависимым сахарным диабетом со временем нуждаются в инсулине, и у них возможно развитие кетоацидоза.
Сахарный диабет 2-го типа имеет значительно большую распространенность, чем сахарный диабет 1-го типа (90%), и чаще носит семейный характер, но механизм его наследования неизвестен. Конкордантность по сахарному диабету 2-го типа у однояйцовых близнецов достигает 80%, и примерно 40% родных братьев и сестер и 30% детей больного или заболевают, или имеют нарушенную толерантность к глюкозе.
Патогенез сахарного диабета 2-го типа зависит от нарушений секреции инсулина и его действия на ткани-мишени. В развитии заболевания выделяют три периода. В первый период выявляется инсулинорезистентность, но уровень глюкозы нормальный за счет гиперинсулинемии. Во второй период инсулинорезистентность становится более выраженной, и, хотя гиперинсулинемия сохраняется, появляется гипергликемия после еды. В третьем периоде секреция инсулина начинает снижаться, выявляются гипергликемия натощак и другие симптомы сахарного диабета.
Существует мнение, что инсулинорезистентность является первичной и вызывает компенсаторную гиперсекрецию инсулина. Но гиперинсулинемия может привести к развитию инсулинорезистентности. Следовательно, первичным нарушением может быть дисфункция β-клеток. Предполагают, что у части больных инсулинорезистентность может быть обусловлена усиленным синтезом в печени жиров и их накоплением в скелетных мышцах. Окисление большой массы жиров нарушает синтез гликогена и утилизацию глюкозы. Поэтому ожирение, которым страдают многие больные сахарным диабетом 2-го типа, является причиной инсулинорезистетности. Но гиперинсулинемия и инсулинорезистентность могут быть у больных, не страдающих ожирением.
Снижение секреции в третьем периоде может быть обусловлено или генетическим дефектом, или токсическим действием на β-клетки избытка продуктов метаболизма (глюкозы и длинноцепочных жирных кислот).
В настоящее время установлен главный метаболический дефект при сахарном диабете 2-го типа — нарушение синтеза гликогена. Поглощение глюкозы клетками не меняется, ни гликолиз, ни кислородное расщепление глюкозы не нарушаются. При сахарном диабете 2-го типа масса β-клеток у больных не изменена, а масса α-клеток увеличена.
Генетические дефекты β-клеточной функции. Существует форма сахарного диабета с генетическими дефектами β-клеточной функции, к которым относится юношеский сахарный диабет 2-го типа (MODY — Moturity-Onset-Diabetes of the Young). Доказано, что в его патогенезе основное значение имеет нарушение определенных генов.
Установлено, что это заболевание имеет три варианта, обусловленные тремя мутациями:
Развитие заболевания сочетается с моногенным дефектом функции клеток. Эта форма диабета наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется умеренной гипергликемией и отсутствием склонности к кетоацидозу.
Генетические дефекты в действии инсулина могут приводить к семейным случаям сахарного диабета 2-го типа. К ним относятся случаи, протекающие с образованием мутантных или аномальных инсулинов:
Установлено развитие сахарного диабета при мутации митохондриального гена, приводящей к MELAS синдрому, проявляющегося митохондриальной миопатией, лактатацидозом, энцефалопатией, инсультоподобными эпизодами и сахарным диабетом 2-го типа. В клинике могут быть различной степени выраженности гиперинсулинемия и гипергликемия.
Заболевания эндокринной части поджелудочной железы: хронический панкреатит, фиброкалькулезная панкреатопатия, кистозный фиброз, неоплазия и другие — сопровождаются сахарным диабетом при вовлечении в патологический процесс значительной части железы и характеризуются нарушениями ее экзокринной функции и недостаточностью секреторной функции β-клеток.
Эндокринопатии. К эндокринопатиям, сопровождающимся развитием сахарного диабета, относятся феохромоцитома, акромегалия, синдром Иценко — Кушинга, глюкагонома, гипертиреоз. Причиной сахарного диабета при эндокринопатиях является гиперсекреция гормонов, обладающих выраженным контринсулиновым действием. К этой же группе относится гипергликемия при инфаркте миокарда, ожоговой болезни, травмах и других угрожающих жизни состояниях, сопровождающихся секрецией катехоламинов и глюкагона.
Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями. Многие лекарственные средства и токсические вещества нарушают толерантность к глюкозе и индуцируют сахарный диабет: гормональные вещества, α-адренергические и β-адренергические агонисты, β-блокаторы, диуретики, гипотензивные препараты, анальгетики, нестероидные противовоспалительные вещества и другие.
Инфекции. Вирусные инфекции в новой классификации выделены в отдельную группу факторов, приводящих к деструкции β-клеток и способных вызвать развитие сахарного диабета. Вероятно, вирусная теория патогенеза сахарного диабета нуждается в уточнении. Но при сахарном диабете 1-го типа вирусная инфекция может быть отнесена к внешним факторам.
Гестационный диабет (диабет беременных) выявляется у 2 — 3% ранее не болевших диабетом беременных обычно в последнем триместре беременности. Основной причиной диабета являются повышение потребности в инсулине при беременности и недостаточность его секреции β-клетками. Гипергликемия может привести к перинатальной смертности и развитию врожденных уродств. Поэтому важно своевременно диагностировать заболевание и проводить лечение до самых родов. После родов уровень глюкозы плазмы у большинства женщин нормализуется, но у некоторых больных возможно развитие диабета через 5—15 лет.
Сахарный диабет 1-го типа обычно начинается до 35 лет. Возможно развитие заболевания в возрасте 45 и больше лет. Но у большинства таких больных первым клиническим синдром может быть диабетический кетоацидоз, являющийся причиной их госпитализации. Классические симптомы (полиурия, полидипсия и полифагия) у многих больных возникают внезапно в течение нескольких дней. Характерна быстрая потеря массы тела.
Концентрация инсулина плазмы снижена, а глюкагона повышена. Диагностическое значение имеет определение уровня гликолизированного гемоглобина А1с в крови, который в небольшом количестве (меньше 6%) имеется у здоровых людей. При гипергликемии его содержание увеличивается и превышает 10%.
Сахарный диабет 2-го типа начинается, как правило, после 40 лет. Симптомы нарастают постепенно, заболевание иногда обнаруживают случайно при исследовании крови во время профилактического обследования. Многие больные страдают ожирением.
Концентрация инсулина плазмы при сахарном диабете 2-го типа в отличие от сахарного диабета 1-го типа нормальная или увеличенная, но не соответствует повышенному содержанию глюкозы в плазме, т. е. имеется относительный дефицит инсулина. У больных сахарным диабетом 2-го типа не бывает диабетического кетоацидоза, но возможно развитие гиперосмолярной комы.
Международным комитетом экспертов при Американской диабетической ассоциации предложены следующие диагностические критерии сахарного диабета.
Диагноз СД и другие категории гипергликемии (ВОЗ,1999) | ||||
Диагноз | Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл) | |||
цельная кровь | плазма | |||
венозная | капиллярная | венозная | капиллярная | |
СД | ||||
Натощак | > 6,1 (>110) | > 6,1 (>110) | > 7,0 (>126) | > 7,0 (>126) |
Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя | > 10,0 (>180) | > 11,1 (>200) | > 11,1 (>200) | > 12,2 (>220) |
Нарушенная толерантность к глюкозе | ||||
Натощак (если определяется) | < 6,1 (<110) | < 6,1 (<110) | < 7,0 (<126) | < 7,0 (<126) |
Через 2 ч после нагрузки глюкозой | > 6,7 (>120) и < 10,0 (<180) | > 7,8 (>140) и < 11,1 (<200) | > 7,8 (>140) и < 11,1 (<200) | > 8,9 (>160) и < 12,2 (<220) |
Нарушенная гликемия натощак | ||||
Натощак | > 5,6 (>100) и < 6,1 (<110) | > 5,6 (>100) и < 6,1 (<110) | > 6,1 (>110) и < 7,0 (<126) | > 6,1 (>110) и 7,0 (<126) |
Через 2 ч (если определяется) | < 6,7 (<120) | < 7,8 (<140) | < 7,8 (140) | < 8,9 (160) |
Если концентрация глюкозы в плазме крови натощак составляет 6,1 — 7,0 ммоль/л, а после нагрузки глюкозой — 6,7 — 8,9, диагностируют "нарушение толерантности к глюкозе".
"Нарушенная гликемия натощак" диагностируется при концентрации глюкозы натощак в плазме крови — 5,6 — 6,1 и после нагрузки глюкозой 6,7 — 7,8.
Существующие схемы лечения сахарного диабета направлены на коррекцию гипергликемии и профилактику острых и хронических осложнений. Однако никаких стандартных способов поддержания нормального уровня глюкозы плазмы не существует. Поэтому основной задачей является подбор схемы лечения, позволяющей уменьшить частоту и тяжесть приступов гипогликемии.
Диета — обязательный метод лечения всех форм диабета. Питание разрабатывается индивидуально для каждого больного с учетом типа диабета, привычек, образа жизни больного, наличия осложнений и медикаментозной терапии. Для еды используют обычные продуты с учетом вкусов больного. Калорийность пищи подбирается таким образом, чтобы добиться идеального веса. Уменьшение калорийности проводят только при избыточном весе. Ежедневная потребность в калориях в зависимости от необходимости увеличения, поддержания или уменьшения массы тела и активности больного представлена в таблице.
Ежедневная потребность в килокалориях, необходимых на 1 кг идеальной массы тела (ИМТ) | ||||
Телосложение | ИМТ (кг/м2) | Активность | ||
малая | средняя | высокая | ||
Недостаточная масса тела | 18-20 | 35 | 45 | 50-55 |
Нормальное | 20,1-25 | 30 | 35 | 40 |
Легкое и умеренное ожирение | 25,1-30 | 25 | 30 | 35 |
Тяжелое ожирение | 30,1 и больше | 20 | 25 | 30 |
Рекомендуемые величины применяют для увеличения недостаточной массы тела, поддержания нормальной массы тела и похудания при ожирении.
Состав пищи определяется потребностями больного в белках, жирах и углеводах, но также риском атеросклероза и других осложнений сахарного диабета.
Суточная потребность в белках, жирах и углеводах | |||
Пищевые компоненты | Потребность (г/кг/сут) | Выделение энергии при утилизации 1 г | Энергетическая потребность, % |
Белки | 1-1,5 | 4 ккал | 10-20 |
Углеводы | 3,5-4,3 | 4 ккал | 50-60 |
Жиры | 0,7-1,2 | 9 ккал | 25-30 |
Потребность больного сахарным диабетом в белках составляет 1 — 1,5 г/кг/сут или 15 — 20% суточной энергетической потребности. При развитии диабетической нефропатии количество белка снижают до 0,8 г/кг/сут, что соответствует 10% суточной энергетической потребности и способствует замедлению прогрессирования этого осложнения. Для поддержания баланса состава аминокислот 50% белка должно быть представлено мясными продуктами. Углеводы составляют в суточной потребности энергии 50 — 60%. Предпочтительнее употребление сложных углеводов, легкоусвояемые углеводы включают только для сбалансированности питания.
Жиры обладают большой энергоемкостью. В диете больных с нормальным ИМТ жиры должны составлять 30% суточной энергетической потребности, причем доля насыщенных жирных кислот должна составлять меньше 10%, мононенасыщенных — 10—15% и полиненасыщенных — меньше 10%, т.е. предпочтительнее использование растительных масел. Суточное потребление холестерина должно быть 200 — 300 мг.
Рекомендуется повышенное потребление клетчатки (25 г/1000 ккал), замедляющей всасывание сахаров и компенсирующей гипергликемию после еды в результате ускорения пассажа пищи по кишечнику и уменьшения абсорбции жирных кислот. Клетчатка в большом количестве содержится в овощах, фасоли, бобовых, фруктах и отрубях, которые, кроме того, снижают уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. Суточное потребление соли не должно быть 4 — 5 г.
Для придания напиткам и пище нормальных вкусовых качеств и уменьшения употребления сахарозы применяют искусственные сахарозаменители: сахарин, L-аспартам (нутрасвит, сладке, сурель), цикламат (цукли, свитли) и др.
Рекомендуют ограничить употребление алкоголя, который тормозит гликонеогенез в печени, приводит к гипогликемии у больных, получающих инсулины или пероральные гипогликемические препараты, вызывает острую и хроническую гипертриглицеридемию. Алкоголь может способствовать ухудшению состояния больных с диабетической нейропатией.
Большое значение имеет правильная организация режима питания. Больным, получающим инсулин, рекомендуют следующее распределение калорийности на отдельные приемы: 20% — завтрак, 35% — обед, 30% — ужин, 15% — легкая закуска перед сном. Если больные получают инсулин многократно, необходимо шестикратное питание: 3 приема основные и 3 промежуточные (второй завтрак, полдник, легкая закуска перед сном). Больные сахарным диабетом 2-го типа, не получающие инсулин, должны более строго соблюдать диету из-за снижения у них резерва инсулина. У таких больных возможно развитие гипергликемии при приеме избытка легкоусвояемых углеводов или калорий.
При составлении диеты больным сахарным диабетом 1-го типа используют расчет количества хлебных единиц (ХЕ), при котором не учитываются белки и жиры. 1 ХЕ — это количество продукта, содержащего 10 — 12 г углеводов, для усвоения которых требуется 3 — 4 ЕД инсулина. Составлены специальные таблицы хлебных единиц, в которые включены зерновые и молочные продукты, овощи, фрукты и некоторые сладости. Учитывая, что ХЕ соответствует только углеводному компоненту пищи, рассчитанная доза соответствует необходимой дозе инсулина, вводимого перед каждым приемом пищи.
Контроль эффективности диетотерапии осуществляется регулярными измерениями уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина А1с и липидов, АД и массы тела. Обязательным является изучение физического состояния и психологического самочувствия больных. Следует учитывать, что постоянные строгие ограничения диеты могут отрицательно повлиять на больного. Поэтому иногда допускаются нарушения при условии, что на следующий день будет восстановлен обычный режим питания и применение интенсивной терапии адекватными дозами инсулина короткого или ультракороткого действия. Важно, чтобы больные прошли обучение в школе больных диабетом.
Для снижения гипергликемии применяют препараты инсулина человека, полученный при помощи генно-инженерной или рекомбинантной технологии. Средняя суточная потребность в инсулине у взрослых составляет 40 — 60 ЕД, в среднем 0,6 — 0,8 ЕД/кг массы тела как у взрослых, так и детей и подростков. У здорового человека секреция инсулина усиливается во время еды, но после еды не бывает ни гипергликемии, ни глюкозурии, так как углеводы поглощаются печенью и другими тканями. С момента снижения концентрации глюкозы в крови секреция инсулина прекращается, и начинают поступать контринсулярные гормоны, предотвращающие гипогликемию. Воспроизвести этот совершенный физиологический цикл с помощью инъекций инсулина невозможно.
Препараты инсулина. Существующие препараты инсулина снижают уровень глюкозы плазмы при всех типах сахарного диабета. Разрабатываемые схемы лечения предполагают возможную имитацию поступления инсулина в кровь у здорового человека. Препараты инсулина различаются по скорости начала, пика и продолжительности действия после п/к инъекции, концентрации и видовой принадлежности донора (животное или человек).
Фармакокинетика инсулина при подкожном введении | ||||
Препараты инсулина | Начало действия (ч) | Пик действия (ч) | Продолжительность действия (ч) | |
Инсулины короткого действия | Актропид НМ | 0,5 | 1-3 | 8 |
Инсуман Р | 0,5 | 1-2 | 5-8 | |
Хумулин Регуляр | 0,5 | 1-3 | 5-7 | |
Инсулины промежуточного действия | Инсуман Базал | 1 | 4-6 | 11-20 |
Монотард НМ | 2-2,5 | 7-15 | 24 | |
Протафан НМ | 1,5 | 4-12 | 24 | |
Хумулин НПХ | 0,5 | 3-10 | 18-20 | |
Инсулины длительного действия | Ультратард НМ | 4 | 8-20 | 28 |
Инсулины комбинированные | Инсуман комб 15/85 | 0,5 | 1-2 | 11-20 |
Инсуман комб 25/75 | 0,5 | 1-2 | 12-18 | |
Инсуман комб 50/50 | 0,5 | 1-1,5 | 10-16 | |
Хумулин М3 20/80 | 0,5 | 1,5-9 | 14-16 | |
Хумулин 30/70 | 0,5 | 1-8,5 | 14-15 |
Препараты инсулина короткого действия (ИКД) — актрапид, хумулин R и др. — вводятся как п/к, так и в/в. При п/к введении препараты начинают действовать через 30 мин, при в/в — через 15 — 20 мин, максимальное действие наступает через 1—3 ч, продолжительность действия — 5 — 8 ч. В настоящее время разработан инсулин второй генерации — инсулин Лизпро (хумалог) — аналог инсулина ультракороткого действия (инсулина аспарта). Начало действия препарата через 15 мин после п/к инъекции, максимум — 0,5 — 2,5 ч, продолжительность действия — 3 — 4 ч. Поэтому хумалог можно вводить непосредственно перед едой.
Препараты инсулина промежуточного действия (ИПД), инсуман базал, хумулин ПВХ и др., после утренней п/к инъекции начинают действовать через 1—2,5 ч, пик действия наступает через 4—15 ч, продолжительность действия — 11—24 ч.
Препарат инсулина длительного действия (ИДД) ультратард НМ начинает действовать через 1—4 ч, максимальное действие развивается через 8 — 20 ч и продолжается до 28 ч.
В настоящее время применяют комбинированные инсулины, состоящие из препаратов короткого и промежуточного действия (нейтральный раствор инсулина 15, 25, 50 МЕ и изофан протамин инсулина 85, 75, 50 МЕ — инсуман комб).
Препараты инсулина готовят в концентрации U-40 и U-100 (U — от англ. "unit" — единица; U-40, содержащие 40 ЕД инсулина в 1 мл, U-100 — 100 ЕД в 1 мл препарата). Принципиальной клинической разницы между этими препаратами нет. Инсулин U-40 чаще применяют у детей и в подкожных инфузионных насосах.
До недавнего времени при лечении сахарного диабета использовали бычий, свиной и человеческий инсулины. Бычий инсулин часто приводил к различным осложнениям, на сегодняшний день его выпуск и применение прекращены. Свиной инсулин, близкий по структуре к человеческому, реже вызывает осложнения, но его применение также ограничивается. Препаратом выбора является человеческий инсулин, который получают с помощью генно-инженерной технологии.
Инсулинотерапия подразделяется на интенсивную и традиционную.
Интенсивная (базисно-болюсная) терапия проводится с учетом базисной секреции инсулина, которая обеспечивается двумя инъекциями инсулина среднего действия, составляющими половину всей суточной суммарной дозы, и пищевой (болюсной) секреции инсулина, которая замещается инъекциями инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Дозу ИКД должен рассчитывать больной 4 — 5 раз в день по уровню гликемии и содержанию углеводов в приготовленной для еды пище.
Примерная схема базисно-болюсной терапии может быть представлена следующим образом. Больной сахарным диабетом имеет массу тела 80 кг, суточная потребность в инсулине равна приблизительно 0,5 ЕД на 1 кг, т. е. для этого больного 40 ЕД. Около 1/3 дозы (13 ЕД) составляет ИСД, 2/3 (27 ЕД) — ИКД. Доза ИПД делится на 2 инъекции: 2/3 утром и 1/3 вечером. Дозу ИКД, исходя из суточной секреции инсулина у здоровых, в первые дни подразделяют следующим образом: вечером вводят 1/4 дозы ИКД (7 ЕД), на завтрак и обед — по половине оставшейся дозы (10 ЕД).
Впоследствии дозу ИКД уточняют по числу ХЕ, исходя из углеводного компонента пищи. 1 ЕД инсулина снижает уровень гликемии ориентировочно на 2,22 ммоль/л, а 12 г глюкозы (50 ккал) повышают его на 2,37 ммоль/л. Следовательно, для усвоения 12 г углеводов (1 ХЕ), содержащихся в пище, необходимо ввести 1 ЕД инсулина. Перед приемом пищи рассчитывают количество ХЕ в ней и требуемое количество ЕД ИКД.
Коррекцию дозы инсулина проводят при физической нагрузке с учетом ее уровня и интенсивности. При легких физических нагрузках необходим дополнительный прием углеводов из расчета 15 г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом. При умеренных и тяжелых нагрузках продолжительностью более 1 часа требуется снижение дозы инсулина. Уровень глюкозы крови следует измерить до, во время и после физической нагрузки. Коррекция дозы инсулина проводится также при интеркуррентных заболеваниях и хирургических операциях.
Если предполагается посещение любых празднеств (дней рождения, банкетов и др.), на которых употребляют избыточное количество пищи, включая и непривычную, необходимо за 25 — 30 мин ввести дополнительно ИКД.
Вечернее введение ИПД может привести к утренней гипергликемии — феномену Самоджи, или феномену "качелей". Патофизиологический механизм этого феномена заключается в том, что максимальная чувствительность тканей к ИПД регистрируется между 2.00 и 3.00 ч ночи. В это время развивается гипогликемия, вызывающая компенсаторный выброс глюкагона и других контринсулярных гормонов с последующей гипергликемией в утренние часы. Феномен Самоджи может быть диагностирован по содержанию глюкозы в крови в 3 ч ночи. Увеличение вечерней дозы ИПД может усугубить раннюю гипергликемию.
Но развитие гипергликемии в утренние часы возможно в результате снижения к этому времени эффективности действия инсулина и повышения активности контринсулярных гормонов. Это состояние называется феноменом "утренней зари" и требует дифференциальной диагностики с феноменом Самоджи. Для снижения утренней гипергликемии после исключения феномена Самоджи необходимо или смещение введения ИПД на более позднее время, или увеличение дозы с обязательным контролем уровня глюкозы крови в 3 ч ночи.
Традиционная инсулинотерапия проводится с помощью препаратов инсулина пролонгированного действия для уменьшения числа инъекций, иногда до одного введения препарата длительного действия. Но этим методом невозможно смоделировать даже ориентировочно физиологический цикл секреции инсулина, добиться компенсации сахарного диабета и сохранить нормальное качество жизни больного.
Способ введения. В настоящее время главным способом введения инсулина является подкожный с помощью шприца. Широко используется шприц-ручка с инсулиновой емкостью небольшого размера. Шприц-ручка может быть постоянно с больным в сумочке, портфеле или в пиджаке. Сама инъекция проще, чем инъекция шприцем. Реже используется носимый дозатор инсулина, представляющий собой маленький насос, непрерывно вводящий ИКД п/к в брюшною стенку через иглу-бабочку. В соответствии с программой, заложенной в портативный компьютер, скорость инфузии инсулина в течение суток постоянна. Перед приемом пищи скорость и доза увеличиваются. Коррекция проводится по уровню глюкозы капиллярной крови так же, как в режиме интенсивной терапии.
Контроль. Самостоятельный контроль глюкозы является неотъемлемой частью всех схем инсулинотерапии. Используют разные глюкометры, предназначенные для экспресс-анализа уровня гликемии. Больной должен быть обучен правилам забора капиллярной крови из концевых фаланг пальца автоматическим скарификатором и обращения с глюкометром.
Важное значение имеет определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c), позволяющего оценить состояние компенсации сахарного диабета на протяжении предшествовавших 110 — 120 дней. Этот показатель рекомендуют исследовать 1 раз в 3 мес. У здоровых содержание гликозилированного гемоглобина 1с не превышает 6%, а при декомпенсированном диабете он может быть больше 10%.
Инсулинорезистентность — состояние, при котором для уменьшения гипергликемии требуется более 200 ЕД. Инсулин — белково-пептидный гормон, стимулирующий поглощение глюкозы мышечной и жировой тканью, в которой он связывается со своими рецепторами. Клинически выраженная инсулинорезистентность развивается менее чем у 0,1% больных.
Выделяют три формы инсулинорезистентности: пререцепторную, рецепторную и пострецепторную. Пререцепторная инсулинорезистентность развивается при наличии антител к инсулину. Антитела к инсулину относятся к классу IgG. Они образуются в течение первых двух месяцев после начала лечения или после перерыва в инсулинотерапии. Рецепторная инсулинорезистентность возникает при снижении числа рецепторов или нарушении связывания гормона с рецептором, что характерно для больных с ожирением. Пострецепторная инсулинорезистентность связана с нарушением внутриклеточной передачи сигнала, обусловленным снижением тирозинкиназной активности.
Инсулинорезистентность чаще развивается постепенно и проявляется нарастающей гипергликемией, для снижения которой иногда требуется 500 — 1000 ЕД/сут инсулина. Но возможно острое появление инсулинорезистентности, у больных развивается диабетический кетоацидоз. При инсулинорезистентности, обусловленной антителами, назначают большие дозы глюкокортикоидов. Начальная доза — 80—100 мг преднизолона в день. Улучшение наступает к концу первой недели, потребность в инсулине снижается. Дозу преднизолона начинают снижать на 10—15 мг каждые 3 — 5 дней, поддерживающая доза 5—10 мг. Многим больным помогает переход на протамин-цинк-инсулин.
Аллергические реакции на инсулин бывают местными и системными. Местные реакции развиваются на месте инъекций через несколько минут или часов после введения инсулина. Появляются красные болезненные припухлости, сопровождающиеся жжением и зудом. Иногда в месте инъекции возникает плотный отек. Местные реакции относятся к аллергическим реакциям немедленного типа и могут держаться до 24 — 30 ч.
Системные реакции встречаются редко, возникают обычно при перерыве инсулинотерапии и ее возобновлении через несколько месяцев. Реакции развиваются вскоре после инъекции и проявляются генерализованной сыпью, зудом, бронхоспазмом, а в некоторых случаях — анафилактическим шоком. При легких аллергических реакциях назначают гистаминовые Нгблокаторы второго и третьего поколения (фенкарол, терфенадин, астемизол и др.) При тяжелых реакциях проводят десенсибилизирующую терапию в течение первых суток по схеме, представленной в таблице.
Десенсибилизирующая терапия при аллергии к инсулину (Galloway J.A., Bressler R., 1978) | ||
Время, ч | Доза инсулина ЕД | Путь введения |
0 | 0,001 | внутрикожно |
0,5 | 0,002 | внутрикожно |
1 | 0,004 | п/к |
1,5 | 0,01 | п/к |
2 | 0,02 | п/к |
2,5 | 0,04 | п/к |
3 | 0,1 | п/к |
3,5 | 0,2 | п/к |
4 | 0,5 | п/к |
4,5 | 1 | п/к |
5 | 2 | п/к |
5,5 | 4 | п/к |
6 | 8 | п/к |
После десенсибилизирующей терапии на протяжении 24 — 36 ч больному вводят 2—10 ЕД ИКД каждые 4 — 6 ч и затем переводят на интенсивную инсулинотерапию. При развитии шока иногда требуется введение адреналина и глюкокортикоидов.
Липодистрофия возникает в местах инъекций инсулина и проявляется липогипертрофией или липоатрофией. Липогипертрофия характеризуется появлением припухлости, состоящей из фиброзной и жировой ткани, развивающимся при частых инъекциях в один и тот же участок кожи и внешне напоминающим липому. Липогипертрофия уменьшается при прекращении введения инсулина в пораженный участок кожи. Липоатрофия проявляется образованием ямок в месте инъекций вследствие исчезновения подкожной клетчатки даже при лечении рекомбинантным человеческим инсулином. Повторные введения малых доз инсулина по периферии пораженного участка могут привести к уменьшению и даже исчезновению явлений липоатрофии.
Пероральные сахароснижающие препараты представлены следующими группами:
При сахарном диабете 2-го типа эффективными являются производные сульфонил-мочевины и аминокислот, действие которых связано главным образом со стимуляцией β-клеток. Рецептор сульфонилмочевины является субъединицей АТФ-зависимого калиевого канала, поддерживающего мембранный потенциал β-клетки. Связывание препарата с рецептором приводит к закрытию АТФ-чувствительных калиевых каналов, деполяризации мембраны β-клетки, открытию кальциевых каналов, входу кальция в клетку и увеличению секреции инсулина. Кроме того, производные сульфонилмочевины увеличивают число рецепторов инсулина в других тканях и усиливают транспорт глюкозы, стимулированнный инсулином.
Существуют препараты сульфонилмочевины первой и второй генерации. Но из препаратов первой генерации в России разрешен к клиническому применению только хлорпропамид. Препараты второй генерации действуют в меньших дозах, чем препараты первой генерации, но в остальном от них практически не отличаются. Характеристики производных сульфонилмочевины представлены в таблице.
Пероральные сахароснижающие препараты | ||||
Препарат | Некоторые фирменные названия | Суточная доза, мг | Число приемов в сутки | Длительность действия, ч |
Производные сульфонилмочевины | ||||
Хлорпропамид | – | 0,25 | 1-2 | 60 |
Глибенкламид | Бетаназ Гламид Даонил Манинил Эглюкон | 1,25-20 | 1-2 | 20-24 |
Гликлазид | Глиорал Диабетон Диабетон МВ пролонгированная форма Диабрезид Предиан Реклид | 80-320 | 1-2 | до 24 |
Глипизид | Глибенез Глюкотрол Минидиаб | 2,5-40 | 1-2 | до 24 |
Гликвидон | Глюренорм | 30-120 | 1-3 | 8 |
Глимепирид | Амарил | 6-8 | 1 | до 24 |
Производные аминокислот | ||||
Репаглидин | Hoвo Норм | 6-8 | 3 | 4-6 |
Бигуаниды | ||||
N,N-диметилбигуанид | Гликон Глиформин Глюкофаж Метформин Сиофор | 1500-2500 | 1-2 | до 24 |
Ингибиторы α-глюкозидаз | ||||
Акарбоза | Глюкобай | 150-300 | 3 | 14-24 |
Глитазоны (сенситайзеры инсулина) | ||||
Пиоглитазон | Актос | 30 | 1 | до 24 |
Хлорпропамид в настоящее время применяется редко. Наиболее выраженный сахароснижающий эффект наблюдается при лечении глибенкламидом, начальная доза которого 250 мг за 30 мин до еды. Через несколько дней при отсутствии эффекта дозу постепенно увеличивают и добавляют вечернюю дозу. В настоящее время производится микронизированнная форма глибенкламида — манинил-1,75 и манинил-3,5 с высокой биодоступностью, начальная доза которого 1,75 мг, а максимальная — 10,5 мг.
Гликлазид, глипизид и гликвидон не обладают каким-либо определяющим преимуществом по сравнению друг с другом. Глимепирид (амарил) — препарат пролонгированного действия. Его начальная доза — 1 мг 1 раз в день перед завтраком с 0,5 стакана жидкости; при необходимости суточная доза постепенно (по 1 мг каждые 1 — 2 нед) повышается до 6 мг (в исключительных случаях до 8 мг).
Побочные эффекты препаратов сульфонилмочевины развиваются редко. Возможна гипогликемия при приеме чрезмерной дозы, взаимодействии с потенцирующими действие сульфонилмочевины лекарствами, поражении печени и почек и нарушении диеты. Иногда развивается гипонатриемия, обусловленная потенцированием действия АДГ на почечные канальцы. У некоторых больных развиваются аллергические реакции (зуд, крапивница, кожная сыпь, снижение АД), нарушения пищеварительной системы (тошнота, рвота, боли в животе, диарея, холестаз, желтуха, гепатит) и системы кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения, эритропения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия).
Бигуаниды описывают как гипогликемические препараты, но, вероятно, их следует называть антигипергликемическими. Механизм их действия связан с подавлением глюконеогенеза, а также образованием свободных жирных кислот и окислением жиров. Бигуаниды, не влияя на количество инсулина в крови, снижают соотношение связанного инсулина к свободному и повышают соотношение инсулина к проинсулину, изменяя тем самым его фармакодинамику. Бигуаниды стимулируют усвоение глюкозы мышечными клетками, ускоряют в печени превращение глюкозы в гликоген, снижают уровень триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП, улучшают фибринолиз и снижают агрегационные свойства тромбоцитов.
В настоящее время широко используют препараты N,N-диметилбигуанида метформин и сиофор. Метформин назначают при сахарном диабете 2-го типа, устойчивом к диетотерапии и физической нагрузке. Монотерапию метформином следует назначать больным с ожирением. Но чаще препарат используют вместе с препаратами сульфонилмочевины при неэффективности их максимальных доз. Начинают лечение бигуанидами с небольших доз — 250 — 500 мг утром перед завтраком. Через 2 — 3 дня при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 3 раза в день или 850 мг 2 раза в день до максимальной суточной дозы 2500 мг.
Побочные эффекты развиваются примерно у 10% больных в начале лечения. К ним относятся металлический вкус во рту, тошнота, рвота, боли в животе, понос, мегалобластная анемия в результате подавления всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты в кишечнике, кожные аллергические реакции. У большинства больных они быстро проходят. Непереносимость бигуанидов отмечается менее чем у 5% пациентов.
Акарбоза (глюкобай) — конкурентный ингибитор кишечных α-глюкозидаз. Тормозит процесс биотрансформации сахарозы и крахмала до хорошо всасывающихся моносахаридов. В результате снижается скорость всасывания углеводов во всей тонкой кишке, снижается постпрандиальная (после приема пищи) гипергликемия и уменьшаются суточные колебания глюкозы в крови. Акарбоза не оказывает стимулирующего действия на поджелудочную железу. Назначают препарат внутрь, начальная доза 50 мг 3 раза в сутки. Доза может быть увеличена в зависимости от переносимости пациентом до 150 — 300 мг в 3 приема.
Со стороны пищеварительной системы выявляются побочные эффекты: метеоризм, боли в животе, диарея. При приеме высоких доз возможно повышение активности печеночных трансаминаз, которое полностью исчезает при отмене препарата.
Все методы лечения должны привести к компенсации сахарного диабета, т.е. поддержанию близкой к нормальной концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени и отсрочке развития поздних осложнений заболевания. В настоящее время используются критерии компенсации сахарного диабета, предложенные Европейской группой экспертов ВОЗ и МФО (международной федерацией по диабету) в 1998 г. Критерии компенсации для больных сахарным диабетом 1-го типа и 2-го типа представлены в соответствующих таблицах.
Биохимические критерии компенсации сахарного диабета 1-го типа | |||
Показатели | Здоровые | Адекватные показатели | Неадекватные показатели |
Глюкоза (ммоль/л) | |||
Натощак (до еды) | 4,0–5,0 (70–90 мг/дл) | 5,1–6,5 (91–120 мг/дл) | >6,5 (>120) |
После еды (пик) | 4,0–7,5 (75–135 мг/дл) | 7,6–9,9 (136–160 мг/дл) | >9 (>160) |
Перед сном | 4,0–5,0 (70–90 мг/дл) | 6,0–7,5 (110–135 мг/дл) | >7,5 (>135) |
HbA1c (стандартизация по ДССТ в%) | <6,1 | 6,2–7,5 | >7,5 |
Биохимические критерии компенсации сахарного диабета 2-го типа | ||||
Показатели | Низкий риск | Риск макроангиопатии | Риск микроангиопатии | |
HbA1c (%) | <6,5 | >6,5 | >7,5 | |
Глюкоза плазмы венозной крови | ||||
Натощак (перед едой) | моль/л | <6,1 | >6,1 | >7,0 |
мг/дл | <110 | >110 | >126 | |
Глюкоза капиллярной крови (самоконтроль) | ||||
Натощак (перед едой) | моль/л | <6,1 | >6,1 | >7,0 |
мг/дл | <110 | >110 | >126,0 | |
После еды (пик) | моль/л | <7,5 | <7,5 | >9,0 |
мг/дл | <135 | <135 | >160 |
Сахарный диабет 2-го типа сопровождается нарушениями липидного обмена, которые следует учитывать при рассмотрении компенсации метаболических процессов, определяющих развитие сосудистых осложнений. Европейская группа экспертов по изучению сахарного диабета рекомендует критерии оценки степени нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа, которые представлены в таблице.
Критерии оценки степени нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа | ||||
Показатели | Низкий риск | Риск макроангиопатии | Риск микроангиопатии | |
Общий холестерин | ммоль/л | <4,8 | 4,8–6,0 | >6,0 |
мг/дл | <185 | 185–230 | >230 | |
Холестерин ЛНП | моль/л | <3,0 | 3,0–4,5 | >4,0 |
мг/дл | <115 | 115–155 | >155 | |
Холестерин ЛВП | моль/л | >1,2 | 1,0–1,2 | <1,0 |
мг/дл | >46 | 39–46 | <39 | |
Триглицериды | моль/л | <1,7 | 1,7–2,2 | >2,2 |
мг/дл | <150 | 150–200 | >200 |
В настоящее время проводят трансплантацию поджелудочной железы или ее сегмента, нормализующую уровень глюкозы плазмы и излечивающую сахарный диабет у 85 — 90% реципиентов. Эта операция проводится только у больных сахарным диабетом 1-го типа, осложненным тяжелой диабетической нефропатией, и только в сочетании с трансплантацией почки с последующей иммуносупрессивной терапией.
Применяется трансплантация изолированных островков поджелудочной железы или β-клеток. Но этот метод менее эффективен, чем трансплантация поджелудочной железы и почки. Разрабатывают методы получения с помощью генной и клеточной инженерии инсулиносекретирующих неостровковых клеток (клеток эпидермиса) с встроенным геном, регулирующим экспрессию инсулина в зависимости от концентрации глюкозы в плазме.
На ранних стадиях сахарного диабета 1-го типа проводят лечение с помощью иммунодепрессантов. Применяют циклоспорин, который устраняет гипергликемию и потребность в инсулине. Но полученный эффект непродолжительный, и это лечение сопряжено с высоким риском осложнений.
Осложнения разделяют на острые и хронические. К острым осложнениям относится диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная и гипергликемическая комы. Хронические осложнения развиваются спустя несколько лет от начала заболевания (15-20 лет) и становятся основной причиной инвалидизации и смерти больных. Подробнее об этом читайте в следующей статье.