Интраабдоминальные инфекции - это инфекции, возникающие в любой части желудочно-кишечного тракта, от дистального отдела пищевода до толстой кишки. К ним относятся хирургические инфекции кишечника, желчных путей, печени, селезенки, поджелудочной железы. Фактически все интраабдоминальные инфекции возникают вследствие инфицирования многочисленными микроорганизмами, населяющими желудочно-кишечный тракт (аэробы, факультативные и облигатные анаэробы).
Инфекции разделяют на неосложненные (подлежащие консервативному лечению), осложненные (требующие хирургического лечения) и послеоперационные.
Единственное достоверное доказательство инфекции — результат посева интраабдоминальной жидкости или содержимого абсцесса. Для определения тяжести острых инфекций целесообразно использовать шкалу APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score — шкала оценки острых и хронических нарушений здоровья).
Лечение основано на применении эффективных лекарственных средств и по показаниям хирургических процедур. Длительность лечения осложненных инфекций обычно составляет 5-14 дней, неосложненных — 2-5 дней. При осложненных инфекциях адекватность операции определяет исход лечения.
В ходе лечения необходимо периодически проводить оценку безопасности и эффективности терапии. Окончательный результат лечения определяют как эффективный, неэффективный или неопределенный исход.
Термин «интраабдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов. Все интраабдоминальные инфекции объединяет то, что они развиваются при проникновении микроорганизмов, населяющих желудочно-кишечный тракт, в другие, обычно стерильные области брюшной полости и ее карманов. К интраабдоминальным инфекциям относят также абсцессы паренхимы печени кишечного происхождения (при дивертикулитах, аппендиците).
Во время лечения этих инфекций противоинфекционными препаратами следует учитывать необходимость применения хирургического, чрескожного или, реже, эндоскопического вмешательства. Иногда возникает необходимость ушивания перфораций кишечника, дренирования крупных абсцессов, устранения кишечной непроходимости или комбинации этих вмешательств.
Инфекции делят на неосложненные (подлежащие консервативному лечению без хирургического вмешательства), осложненные (требующие хирургической операции) и послеоперационные.
Около 80% интраабдоминальных инфекций развивается вне стационара. Больные этими инфекциями обычно попадают в поле зрения врача вскоре после появления симптомов. Наличие инфекции подтверждается клиникой заболевания, обзорной рентгенографией брюшной полости, общим анализом крови. В настоящее время применяют и дополнительные методы диагностики: рентгенокомпьютерная томография (РКТ), ядерное магнитнорезонансное исследование (ЯМР), перитонеальный лаваж и УЗИ.
Неотложность хирургического лечения определяется обнаружением диффузного напряжения брюшных мышц, резкой болезненности при пальпации живота (перитонит), а также септическим синдромом или сочетанием этих состояний. К признакам септического синдрома относятся снижение АД, тахикардия, лихорадка, нарушения легочного газообмена. Летальность при этом высока. Поэтому часто необходимо начать противоинфекционную терапию и выполнить хирургическую операцию еще до уточнения локализации интраабдоминальной инфекции.
Общим принципом является как можно более быстрое достижение контроля над очагом инфекции: назначать противоинфекционную терапию следует немедленно, начинать хирургическое лечение как можно раньше и применять операции, предусматривающие экстирпацию воспаленных органов и прилежащих мягких тканей.
РКТ, ЯМР и УЗИ — ценные диагностические методы, которые можно использовать для контроля при чрескожном дренировании абсцессов. Такой подход применяют главным образом для дренирования послеоперационных абсцессов, но его можно использовать и в других случаях, в том числе для дренирования абсцессов дивертикулов. Чрескожное дренирование находит ограниченное применение из-за необходимости ушивания перфорации кишки и устранения кишечной непроходимости.
Обычно при экстренной операции результаты микробиологического исследования можно получить не ранее чем через 24—48 ч. Лечение антибиотиками, начатое до операции и в раннем послеоперационном периоде, чаще всего носит чисто эмпирический характер и основывается на информации о том, какие бактерии наиболее часто встречаются в различных отделах желудочно-кишечного тракта. Когда точная локализация инфекции неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные микроорганизмы и часто встречаемые анаэробы (например, Clostridium spp и Bacterioides spp).
Рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии (WSES - World Society of Emergency Surgery) по антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции (ИАИ):
Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (< 12 000 в 1 мкл), восстановления функции кишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).
Применение вместо лапаротомии во всех случаях, когда это возможно, менее травматичных вмешательств позволяет избежать мышечно-фасциальной раны и сокращает продолжительность паретической кишечной непроходимости. Так, промывание брюшной полости через эндоскоп и лапароскопическая экстирпация общего желчного протока, позволяют лечить холангит без лапаротомии. Однако трудно предположить, что лапароскопические вмешательства могут заменить лапаротомию при перфоративном перитоните.
Пероральную противоинфекционную терапию без хирургического подтверждения инфекции можно применять при неосложненных инфекциях (например, при дивертикулитах без перфорации, некоторых формах абсцессов аппендикса и печени, простом остром холецистите).
Интраабдоминальные инфекции удобнее всего описывать по анатомической локализации места их возникновения — основного фактора, предопределяющего характер микрофлоры.
К локализациям места возникновения инфекции относятся следующие органы желудочно-кишечного тракта:
Интраабдоминальные инфекции делят на группы на основании данных операции, визуализирующих исследований (РКТ или УЗИ) на одиночные абсцессы, множественные абсцессы и перитонит, который может сочетаться с абсцессами. Распространение инфекции по протяжению, например абсцесс печени, непосредственно примыкающий к ложу желчного пузыря, следует описывать по отношению к органу, служившему первичным очагом инфекции.
Необходимо четко описывать особенности возникновения патологического процесса и время его развития, чтобы оценить клинические и хирургические находки. В число предрасполагающих факторов входят травмы, опухоли, сосудистые (ишемические) или воспалительные изменения. К воспалительным процессам относятся инфекционные осложнения гастродуоденальных перфораций при пептических язвах, болезни Крона, язвенном колите, дивертикулитах, инородных телах в просвете кишечника, перипанкреатических инфекциях, аппендиците и холецистите после холелитиаза. Нозологические формы подразделяют на следующие категории: осложненные, неосложненные и послеоперационные инфекции.
Неосложненные и послеоперационные инфекции. К неосложненным относятся инфекционные процессы, которые могут быть излечены путем раннего хирургического ушивания или удаления очага инфекции в пораженном органе или сегмента кишки. Противоинфекционная терапия направлена на профилактику инфекции в зоне операции.
В эту группу патологических состояний включены:
Осложненные инфекции. В эту группу включены интраабдоминальные инфекции, для диагностики и лечения которых необходимы хирургическая операция или чрескожное дренирование. При этом либо инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения, вызывая перитонит или абсцедирование, либо его нельзя удалить с помощью локальной резекции. В эту категорию включены также инфекции, которые можно лечить противоинфекционными средствами (т. е. без хирургических операций или чрескожного дренирования). Это положение относится главным образом к острому аппендициту и дивертикулиту.
Микробиологические аспекты. Интраабдоминальные инфекции почти всегда вызывает смешанная флора, в том числе аэробы, факультативные и облигатные анаэробы. Можно выявить следующие микроорганизмы:
Острые перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки. Если операция по поводу перфорации выполнена в первые 24 часа от начала заболевания, контаминирующая флора состоит главным образом из грамположительных бактерий. Диффузное воспаление брюшины возникает как реакция на желудочное содержимое. Брюшная полость быстро освобождается от микроорганизмов благодаря действию защитных механизмов и поэтому после ушивания перфорации необходим лишь короткий курс антибактериальной терапии. Лекарственные средства выбирают из числа антибиотиков, активных в отношении грамположительной флоры.
Через 24 часа контаминирующая флора уже содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. На операции при этом выявляют абсцессы, перитонит или их сочетание. Таким больным проводят лечение неосложненной интраабдоминальной инфекции.
Травматические перфорации и трансмуральные некрозы кишечника. Острые перфорации тонкой или толстой кишки ведут к инфицированию брюшной полости грамотрицательными факультативными и облигатными анаэробными бактериями, а также грамположительными кокками и палочками.
Если больным была сделана операция в первые 12 часов после перфорации при отсутствии симптомов развившейся инфекции, то таким пациентам проводят лечение неосложненной интраабдоминальной инфекции.
Больных считают инфицированными, если они были оперированы более чем через 12 часов после перфорации, и, в этом случае, им проводят лечение осложненной интраабдоминальной инфекции.
Трансмуральные некрозы стенки кишки, обусловленные острой эмболической, тромботической или связанной с кишечной непроходимостью окклюзией сосудов, также относятся к особым ситуациям, при которых больных часто начинают оперировать прежде, чем у них развился перитонит или абсцесс. Этим больным проводят лечение неосложненной интраабдоминальной инфекции.
Острый холецистит с инфекцией, ограниченный желчным пузырем. Это состояние связывают с инфицированием факультативными грамотрицательными микроорганизмами и энтерококками. Удаление желчного пузыря ведет к выздоровлению, а антибиотики применяют для профилактики раневой инфекции. Таких больных лечат от неосложненной интраабдоминальной инфекции.
Если инфекция выходит за пределы стенок желчного пузыря, флора меняется. Инфекционный процесс может распространяться на общий желчный проток (с развитием холангита) или путем проникновения через стенку желчного пузыря, что ведет к развитию абсцедирующего перихолецистита. Микрофлора при этом приобретает характер, весьма сходный с микробиологическим пейзажем при инфицировании толстой кишки, и частота неэффективности лечения возрастает.
Диагноз острого холецистита легко поставить на основании данных РКТ или УЗИ до операции, а также по данным, полученным во время операции.
Острый холангит прежде всего является клиническим синдромом, обусловленным влиянием бактерий, присутствующих в желчи, на печень. Острый холангит - сложный синдром нарушения функции печени, характеризующийся гипербилирубинемией (> 6 мг%), повышением активности щелочной фосфатазы и диффузной болезненностью печени при пальпации. В каждом случае острого холангита должны присутствовать указанные элементы, а также обструкция общего желчного протока, вызванная камнем или другими инородными телами.
Инфекции дистальных отделов тонкой кишки, аппендикса, толстой и прямой кишки. Развитие этих инфекций связывают с факультативными грамотрицательными организмами и различными анаэробами, включая представителей группы Bacteroides fragilis и Clostridium spp. Противоинфекционная терапия должна быть направлена против этих возбудителей. На операции выявляют гнойный выпот, отек и воспаление стенки кишечника или аппендикса.
Острый аппендицит делят на ранний острый, острый гнойный (с образованием субсерозных абсцессов), гангренозный, перфоративный (при макроскопической перфорации стенки) и периаппендикулярный абсцесс. Хотя на ранних стадиях острого гнойного аппендицита часто наблюдается регионарная контаминация, бактериального инфицирования не происходит. Подобным больным проводят лечение от неосложненной интраабдоминальной инфекции.
При периаппендикулярных абсцессах или регионарном контаминировании больным проводят лечение осложненных интраабдоминальных инфекций.
Инфекции после экстренных или плановых операций. На долю этих инфекций приходится около 25% общего числа интраабдоминальных инфекций. В зависимости от характера предшествующей антибиотикотерапии или профилактики, а также от того, какой орган был оперирован, в инфицированной зоне нередко определяется синегнойная палочка или энтеробактерии, резистентные к многим антибиотикам. Следует определить эффективность лечения по отношению к выделенным микроорганизмам. Есть свидетельства того, что неудача в эрадикации Pseudomonas aeruginosa при полимикробном инфицировании обусловливает неэффективность терапии.
Клинические критерии. Минимальные диагностические критерии — системные признаки воспалительной реакция и клинические симптомы интраабдоминальной инфекции. К признакам воспаления относят лихорадку, лейкоцитоз, падение АД, тахикардию, тахипноэ, гипоксию и нарушения сознания. Физическое исследование нередко выявляет локализованную или диффузную ригидность брюшной стенки, пальпируемые образования и признаки кишечной непроходимости (в изолированном виде или в различных сочетаниях). Обзорная рентгенограмма брюшной полости обнаруживает свободный газ или картину кишечной непроходимости. Диагноз подтверждают результаты бактериологического исследования образцов, полученных при перитонеальном лаваже.
Идентификация внедрившихся микроорганизмов возможна с помощью посевов желчи, полученной через эндоскоп. Эндоскопия чревата опасностью контаминации, но эту проблему можно решить, используя защищенные катетеры для получения образцов, как при бронхоскопии.
Наличие интраабдоминальной инфекции должно быть подтверждено клинической картиной и результатами оперативного или чрескожного дренирования. Важные признаки — наличие гнойного выпота и воспаленных или некротизированных тканей. Диагноз подтверждают с помощью визуализирующих исследований, в том числе РКТ, ЯМР или УЗИ.
Клиническую картину у больных, не получавших хирургического лечения, следует сопоставить с данными, подтверждающими интраабдоминальную инфекцию. Признаки, подтверждающие диагноз, следует получить из анамнеза и с помощью радиологических или визуализирующих исследований.
Микробиологические критерии. Единственный достоверный показатель инфекции — высевание культур из гнойного интраабдоминального выпота. В определенных случаях для подтверждения диагноза производят посев материала, полученного из мягких тканей органов брюшной полости. В настоящее время суррогатные маркеры интраабдоминальной инфекции отсутствуют. Окраска по Граму дополняет результаты посева, но не заменяет их.
Поставить диагноз интраабдоминальной инфекции только на основании результатов бактериологического исследования нельзя. При некоторых состояниях (например, при острой перфорации кишечной стенки) содержимое кишечника загрязняет брюшную полость. Если операция выполнена в первые 24 часа после перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки или в первые 12 часов при перфорации кишечника, результаты бактериологического исследования отражают только характер микрофлоры перфорированного органа.
Во время операции следует установить, что очаг воспаления-инфекции может быть удален хирургическим путем. Клинические критерии сходны с теми, которые используют при осложненной интраабдоминальной инфекции, но источник инфекции удаляют хирургическим путем. Следует производить бактериологическое исследование крови и образцов, полученных из операционного поля.
Неосложненные инфекции. Обычно длительность лечения составляет 2—5 дней.
Осложненные инфекции. Минимальная длительность лечения составляет 5 дней. В настоящее время принято продолжать лечение антибиотиками до отсутствия лихорадки в течение 24 часов, снижения числа лейкоцитов (менее 12 500 в 1 мкл крови) и восстановления функции кишечника. Длительность терапии не должна превышать 14 дней. Необходимость продления терапии после 14-го дня расценивают как показатель ее неэффективности.
Если применяют пероральную терапию, ее начинают при возобновлении питания через рот и когда признаки острой инфекции начали уменьшаться, в частности снизился индекс по шкале APACHE (ниже 6). При осложненных инфекциях парентеральную терапию следует назначать как минимум на 3 дня. Максимальная длительность пероральной терапии — 14 дней. Пероральную терапию при неосложненных инфекциях можно начать, как только у больного восстанавливается способность питаться через рот.
Терапию считают эффективной, если после начального курса лечения и первичной операции интраабдоминальный воспалительный процесс прекратился и нет поздней раневой инфекции. Лечение расценивают как клинически неэффективное, если больному требовалось более одной хирургической операции или если возникала необходимость в лечении длительностью более 5 дней.
Клинические данные. Лечение расценивают как эффективное, если начальный курс терапии и первая операция привели к ликвидации интраабдоминальной инфекции и не развилась поздняя раневая инфекция. Необходимость более чем в одной операции для ликвидации инфекции расценивают как клиническую неэффективность.
Исход заболевания у больных, у которых неэффективно чрескожное дренирование, в связи с чем им приходится выполнить операцию, основывается на исходе этой операции. Операцию считают неадекватной, если не были закрыты все перфорации или были оставлены некротизированные участки кишки.
Показатели больных, получающих дополнительно антимикробные препараты по поводу внутрибольничных инфекций вне брюшной полости в течение 5 дней или более, следует оценивать в тот день, когда была начата дополнительная терапия. Если в это время отсутствуют признаки интраабдоминального сепсиса и признаки интраабдоминальной инфекции не рецидивировали во время дальнейшего лечения, терапию считают клинически эффективной.
Микробиологические данные. Микроорганизмы, вызвавшие инфекцию, определяют при исследовании культур, взятых из инфицированного участка во время операции, и по результатам посева крови, полученной в первые 48 часов после операции. Если культуры отсутствуют, оценка эффективности лечения невозможна. Наличие только загрязнения фекалиями недостаточно для того, чтобы констатировать инфекцию.
Нет необходимости в дополнительном получении культур у больных, у которых наступило излечение после первого курса противоинфекционной терапии и единственной операции. Бактериологические находки во время повторной операции по поводу рецидива или персистирования инфекции или же при раневой инфекции позволяют определить микроорганизмы, ответственные за неэффективность лечения.
Лечение больных, не подвергавшихся хирургическим процедурам, считают клинически эффективным, если после начального курса медикаментозной терапии наступало разрешение интраабдоминального инфекционного процесса и не было необходимости в каких-либо хирургических процедурах. Как неэффективное оценивают лечение, которое требовало назначения дополнительных противомикробных препаратов, а также если возникла необходимость в операции или если лечение продолжалось более 7 дней.
На момент поступления. Данные, подтверждающие наличие инфекции, следует получить как можно скорее. К ним относятся клинические признаки, соответствующие данные рентгенологических исследований, результаты клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи и посевов крови. Следует оценить состояние гемодинамики и дыхательной функции, чтобы определить степень тяжести заболевания. Во время операции обязательно должен быть получен материал (содержимое абсцессов, перитонеальная жидкость или ткани из брюшной полости) для посева. Необходимо установить точное место инфекции. Инфекцию следует классифицировать как абсцесс, множественные абсцессы, перитонит или сочетание этих патологических состояний с указанием этиологии.
В процессе терапии. Клиническое обследование проводят ежедневно. Результаты посевов крови, интраабдоминальной жидкости или тканей требуют максимально точной оценки. Гематологический и биохимический профили определяют через принятые интервалы. К этим показателям относятся гематокрит, число и состав лейкоцитов крови, содержание в крови креатинина. Если вначале результаты бактериологического исследования крови и мочи оказались положительными, эти исследования нужно повторить. Во время и после противоинфекционной терапии необходимо выполнить более полные гематологические и биохимические исследования (подсчет тромбоцитов, определение уровня билирубина, активности ферментов печени и анализы мочи). Могут производиться также исследования свертываемости крови, в том числе времени кровотечения, протромбинового и парциального тромбопластинового времени.
После завершения терапии и в отдаленном периоде. Заключительные исследования нужно проводить через 4—6 недель после начала лечения. Эти исследования должны включать выявление признаков поздних инфекционных осложнений. Целесообразность дальнейших посевов, в том числе посевов крови и мочи, определяется исходом заболевания, в связи с чем их проведение требуется не всегда.
Заключительная оценка. Заключительная оценка исходов — лечение эффективно, неэффективно или дало неопределенный результат. Эту оценку можно сделать только при обследовании больного в отдаленном периоде. Клинический исход расценивают как главный конечный показатель. Меньшее значение имеет микробиологический исход. Клиническая или микробиологическая неэффективность может быть определена в любой момент исследования. Когда в отдаленном периоде нельзя сделать посев из-за отсутствия гнойного материала, исход оценивают как предположительную микробиологическую эрадикацию, если клинически лечение было эффективным.