Терапевтическое применение магния при различных заболеваниях

В настоящее время магний в качестве терапевтического средства приобретает все большее значение в клинической практике, поскольку он почти не развивает побочного действия и достаточно дешев. Применяется в кардиологии, гинекологии, урологии, при сахарном диабете, нейровегетативных нарушениях, бронхиальной астме, алкоголизме, остеопорозе.

Применение магния в кардиологии

В 1935 году впервые были опубликованы данные об антиаритмических свойствах магния. За последние 20 лет магний пережил ренессанс в кардиологических исследованиях. Сегодня его кардиозащитное действие доказано многочисленными экспериментальными и клиническими работами. Во-первых, это действие основано на том, что магний представляет собой эффективный релаксант для большинства типов кровеносных сосудов, в том числе коронарных артерий (см. ниже "Сосудистые нарушения"). Во-вторых, решающую роль играет также его прямое воздействие на сердечные тахиаритмии.

При лечении сердечной недостаточности применение диуретиков и сердечных гликозидов стоит на переднем плане. При этом определенные диуретики развивают такие побочные эффекты, как дополнительная потеря магния и калия. Повысить их внутриклеточную концентрацию можно с помощью введения одного лишь магния.

При лечении гликозидами могут появляться аритмии, обусловленные внутриклеточным увеличением содержания кальция. Магний позволяет предотвратить это повышенное поступление кальция и таким образом снизить в известной мере непереносимость сердечных гликозидов. Поэтому у пациентов, принимающих диуретики, и сердечные гликозиды, следует постоянно проводить определение уровня магния и назначать магний-содержащие препараты (Tzivoni, 1990).

Ишемическая болезнь сердца

Обычное лечение нитратами и синтетическими антагонистами кальция проводится для улучшения кислородного снабжения миокарда. Существенным при этом является также устранение коронароспазмов. Такого сосудорасширяющего эффекта можно добиться и с помощью магниевой терапии. Так, путем внутривенного введения магния можно полностью предотвратить приступы при вариабельной стенокардии (Cohen, 1984). Но и пероральное введение магния дает здесь хорошие результаты.

Во многих своих работах Ziskoven указывал на то, что адъювантная магниетерапия способна значительно снизить количество и силу приступов стенокардии. В одном из исследований (Ziskoven, 1990) удалось с помощью перорально вводимого магния оротата (3 таблетки магнерота) уменьшить среднее число приступов через 3 недели на 61%, одновременно среднее количество применяемых нитратов короткого действия снизилось на 59%.

Инфаркт миокарда

Ряд публикаций доказывает пониженное содержание магния при инфаркте миокарда как в сыворотке крови, так и в области инфаркта (Tzivoni, 1990). Считается бесспорным, что при повреждении клеток содержание натрия и кальция в миокарде повышается, в то время как калия и магния снижается. С помощью введения большой дозы магния удается ограничить размер инфаркта. В последние годы было проведено 5 рандомизированных клинических исследований двойным слепым методом под контролем плацебо, в которых приняли участие 588 пациентов с инфарктом миокарда (Shechter,1990). Результаты можно суммировать следующим образом:

Терапия	Пациенты n=588	Аритмии	Смертность
Магний Плацебо	286 302	18% 34%	3% 1%

При внутривенной терапии магнием снижаются как частота аритмий, так и доля смертности. В этих исследованиях магний вводили в высокой дозировке внутривенно непосредственно сразу же после поступления больного в стационар.

Второе Лестерское исследование внутривенного применения магния (исследование Limit-2) было проведено в период с сентября 1987 по февраль 1992 года. В это рандомизированное, проведенное под контролем плацебо двойным слепым методом исследование включили 2316 пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда. Этим больным вводили в качестве сопроводительной терапии к стандартному лечению сначала 8 ммоль магния сульфата внутривенно в течение 5 минут. Вслед за этой болюсной дозой вводили 65 ммоль сульфата магния в течение суток. В контрольной группе вместо раствора магния применяли физиологический раствор. В группе плацебо доля смертности в течение первых 28 дней после инфаркта составила 10,3%, а в группе, получавшей магний, - 7,8%. Это соответствует снижению показателя на 24%. Разница была статистически значимой (2р=0,04).

Нарушения ритма сердца

С момента опубликования результатов исследования CAST (Echt, 1991) традиционные схемы лечения нарушения ритма сердца поставлены под вопрос. В частности, у антиаритмических препаратов класса 1С были выявлены проаритмические эффекты, которые приводили у пациентов после инфаркта миокарда к повышенной смертности по сравнению с пациентами контрольного контингента. В качестве альтернативы на передний план вышел магний.

В рамках одной из дискуссий, в которой участвовали эксперты, Luederitz сделал вывод, что как раз токсические проаритмические побочные эффекты антиаритмических препаратов определяют главное показание к лечению магнием. Добавочное введение магния, по мнению Luederitz, способно также напрямую ослабить проаритмические сопутствующие эффекты. К тому же магний способствует экономии специфических антиаритмических препаратов.

В настоящее время известно, что вследствие внутриклеточного дефицита магния увеличивается активность синусового узла, которая укорачивает время атриовентрикулярной передачи, снижает абсолютную рефрактерность и удлиняет рефрактерность относительную (Voelger,1991). Развивающиеся в результате этого различные формы аритмий представляют собой широкий спектр показаний к применению магния.

Независимо от содержания магния в организме, его введение при злокачественных нарушениях сердечного ритма эффективно с фармакодинамической точки зрения. Как при пероральном, так и при внутривенном введении антиаритмическое действие магния практически без побочных эффектов было доказано (Voelger, 1991). Поэтому магний приобретает все большее значение в качестве антиаритмического средства.

Магний при нарушениях сердечного ритма
Терапевтический эффект гарантирован при следующих состояниях	Лечение возможно при следующих состояниях
– Тахикардия, мерцание-трепетание (Torsade-de-pointes) – Желудочковые тахиаритмии при магниевой недостаточности – Желудочковые аритмии вследствие терапии дигиталисом – Тахикардия предсердий многоочаговая	– Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда – Желудочковые тахиаритмии при лечении антиаритмическими средствами – Мерцательная аритмия предсердий при гипомагнезиемии

Сосудистые нарушения

Результаты последних исследований доказывают явную взаимосвязь между магнием и гипертонией. В экспериментах удалось показать на изолированных кровеносных сосудах сосудорасширяющее действие магния, зависящее от дозы. С помощью магния можно также снизить ответ на вазоконстрикторные гормоны. Кроме того, проведены исследования in vivo, в которых были установлены повышенные показатели давления крови вследствие дефицита магния в результате диеты (Altura, 1990).

Многие эпидемиологические исследования выявили обратную корреляцию между содержанием магния в питьевой воде и артериальным давлением крови. Такая обратная связь была установлена также в исследовании, в котором определяли потребление магния с пищей у 615 человек (Joffres, 1987). Следовательно, очевидно, что повышенное потребление магния способно предотвратить развитие гипертонии.

При анализе 24 независимых исследований пациентов с гипертонической болезнью в большинстве случаев обнаруживали гипомагнезиемию, причем часто внутриклеточный дефицит магния (в эритроцитах) был более явным, чем его общий недостаток. В следующей таблице представлены результаты трех исследований. Несмотря на разницу в показателях, все эти исследования показывают тенденцию к дефициту магния при гипертонии.

Магний в сыворотке крови и эритроцитах у пациентов с гипертонической болезнью, не получавших никакого лечения (процентное отклонение от соответствующих контрольных групп)
Диастолическое давление крови	Магний в сыворотке	Магний в эритроцитах	Источник
96 мм рт.ст.	-21%	-31%	Paolisso, 1987
103 мм рт.ст.	-14%	-19%	Touyz, 1987
95 мм рт.ст.	-3%	-2%	Wehling, 1988

Имеются 4 клинических исследования, которые доказывают гипотензивный эффект при парентеральной или пероральной терапии магнием (Altura, 1990). В лечении гипертонии в большинстве случаев применяют диуретики, которые обуславливают повышенное выведение магния с мочой и, следовательно, его недостаточность. С учетом приведенных научных данных напрашивается рекомендация применять магний по меньшей мере в качестве сопутствующей терапии при лечении гипертонии.

Использование магния в гинекологии

Суточная потребность в магнии повышается во время беременности и кормления грудью минимум на 1/3, что уже учтено в рекомендациях Немецкого общества питания (DGE). Поскольку эта повышенная потребность редко удовлетворяется за счет пищи, то содержание магния в организме снижается постоянно, начиная с 8 недели беременности.

• преждевременная родовая деятельность
• повышенная доля выкидышей
• недостаточность развития плода
• фетальный отек
• судороги икроножных мышц
• более частое развитие гестозов
• увеличенная доля преждевременных родов
• сниженный вес при родах
• фетальная анемия

Поэтому систематическую заместительную терапию магнием в период беременности рекомендуется проводить без других показаний. Рандомизированное исследование, проведенное двойным слепым методом, в котором участвовали 568 беременных, показало, что при заместительной терапии магнием течение беременности значительно улучшается, частота госпитализаций матерей уменьшается, также как и доля преждевременных родов (Jaspers, 1990).

Широко признанным показанием к заместительной терапии магнием во время беременности является его адъювантное применение при снижении родовой деятельности. Пероральное введение магния, позволяет у многих пациенток сократить применение бетамиметических средств; кроме того, существенно улучшается переносимость токолитических препаратов. Особенно важно при этом снизить или нормализовать тахикардии, которые нередко сопровождают применение бетамиметических средств (Adjeil, 1988).

При небольшой преждевременной родовой деятельности удается добиться явного уменьшения преждевременных схваток только с помощью магниевой терапии, так что снижение родовой деятельности (токолиз) с помощью бетамиметических средств в большинстве случаев становится ненужным (Kleiber, 1985).

Примерно у 15% женщин в течение беременности появляются судороги икроножных мышц (главным образом, ночью), которые в большинстве случаев удается победить с помощью длительной пероральной заместительной терапии магнием.

При лечении первичных дисменорей (достаточно частого гинекологического комплекса симптомов) также рекомендуется терапевтическое применение магния. В исследовании под контролем плацебо, которое проводили в течение 6 менструальных циклов в группе пациенток, леченных магнием, удалось добиться значительного уменьшения связанных с дисменореей болей по сравнению с группой плацебо. Возможно, это следует объяснять влиянием на патологическое сокращение матки (Tontana-Klaiber, 1990).

Мочекаменная болезнь

При мочекаменной болезни большинство почечных камней состоят из кальция оксолата, небольшая часть — из фосфата кальция и их смешанных форм. Важный критерий уточнения и определения этих соединений представляет собой соотношение магния и кальция в моче: повышенная доля магния в моче, как показывают экспериментальные и клинические результаты, в состоянии предотвратить осаждение соединений кальция и, таким образом, возникновение камней. Поэтому магний считается натуральным ингибитором образования кальциевых камней.

Примерно у 1/3 пациентов с почечными камнями обнаруживают наряду с гиперкальциурией также гипомагнезиурию, которую можно скорректировать назначением магния. Однако и при ненарушенном гомеостазе магния заместительная терапия его препаратами благоприятно влияет на соотношение магния и кальция.

В одном из исследований, в котором 70 пациентов с камнями в течение нескольких лет получали заместительную терапию магнием, доля рецидивов снизилась на 90%; у 80% пациентов после этого лечения камни больше не были обнаружены (Johansson, 1986). Поскольку вероятно, что причиной уролитиаза является дефект на клеточном уровне, то лечение такими ингибиторами, как магний, следует проводить в течение всей жизни.

Сахарный диабет

Сахарный диабет часто сопровождается гипомагнезиемией и сниженным внутриклеточным содержанием магния как у детей, больных диабетом, так и при продолжительном лечении инсулином (Altura, 1990; Ewald, 1983). Часто обсуждается вопрос взаимосвязи гипомагнезиемии с возникновением диабетической ретинопатии.

Одно из клинических исследований (Cohen, 1984) подтверждает эту связь. В нем удалось повернуть вспять уже диагностированные васкулярные изменения с помощью заместительной терапии магнием в течение нескольких месяцев. Если сравнивать долю смертности от сахарного диабета в различных областях США и Канады с разными факторами окружающей среды (климатическими, геологическими, социальными и пр.), то для магния получается довольно отрицательная корреляция (Foster, 1988), то есть в областях с хорошим наличием магния доля смертности значительно меньше.

Несмотря на большие успехи инсулиновой терапии, примерно половина случаев диабета проходит на фоне повышенного давления крови. Уже одного этого достаточно, чтобы контролировать магниевый баланс (см. также "Сосудистые нарушения"). Поскольку инсулинозависимый сахарный диабет является нарушением, сохраняющимся в течение всей жизни, магний мог бы стать одним из препаратов для длительного применения с отсутствием побочных эффектов также и в профилактике диабетических осложнений.

Нейровегетативные нарушения

Уже примерно 150 лет известен комплекс симптомов, которые раньше называли респираторными неврозами, гипервентиляционным синдромом, спазмофилией, синдромом Д’Акосты. Сегодня предпочитают термин "тетаноидный синдром". Наиболее частые признаки этого синдрома неспецифичны.

В следующей таблице даны проявления различных симптомов, полученные при обследовании 1891 пациента с тетанией.

Клинические признаки	Женщины (%)	Мужчины (%)	Всего (%)
Астения	90	84	89
Чувство страха	73	68	72
Симптом Ховстека	74	57	70
Мигрень и т.п.	72	58	69
Нарушение сна	69	61	68
Парестезии	67	53	64
Ощущение холода	66	36	60
Головокружение	59	46	56
Судороги	48	44	47
Депрессии	47	26	43
Потеря веса	35	28	34
Типичная тетания	20	9	18

Тетаноидный синдром, который главным образом развивается в середине жизни, встречается у женщин в 7-8 раз чаще, чем у мужчин. Примерно 20-30% всех молодых женщин обнаруживают клинические симптомы тетанической повышенной возбудимости.

Во многих клинических исследованиях, проведенных под контролем, с участием пациентов с тетанией, было показано, что с помощью пероральной терапии магнием можно значительно снизить симптоматику. Для этого контингента пациентов, видимо, необходима заместительная терапия магнием в течение всей жизни (Fehlinger, 1991).

Бронхиальная астма

Давно известно, что ионы магния действуют как на сокращение гладкой мускулатуры, так и снижают выделение гистамина из тучных клеток и выделение ацетилхолина в холинергических синапсах. Это свойство является предпосылкой для применения магния при бронхиальной астме.

В последние годы были проведены исследования, в том числе двойным слепым методом, в которых магний вводили внутривенно и в виде аэрозоля через легкие. Эти исследования показали явное улучшение параметров легочной функции при терапии магнием (Neves, 1991).

Классической терапией при бронхиальной астме являются препараты теофиллина, их положительное инотропное действие на сердце рассматривается как одно из самых важных сопутствующих явлений. Наряду с кардиопротективным действием и стабилизацией бронхиальной гиперактивности магний представляет собой также при пероральном введении ценное дополнение к терапии при антиобструктивном лечении.

Хронический алкоголизм

При хроническом алкоголизме более чем в 60% случаев развивается сильно выраженный дефицит магния вследствие: сниженного потребления магния, сниженной резорбции магния, повышенного выделения магния с мочой (Fischer, 1981).

Повышенное выведение магния следует объяснять при этом метаболизмом этанола и вторичным гиперальдостеронизмом. При этом у алкоголиков могут проявляться многие из уже перечисленных неспецифических симптомов магниевого дефицита (например, нервозность, депрессии, упадок сил, отсутствие стимулов и интересов), однако часто их не связывают с недостатком магния. Между тем, в таких случаях показана заместительная терапия магнием.

Кроме того, исследование хронических алкоголиков, проведенное двойным слепым методом, показало, что 6-недельное пероральное замещение магнием нормализовало повышенные в начале наблюдения показатели печени, а также положительно влияло на такое побочное действие алкоголизма, как миопатия (Gullestad, 1991). Общеизвестно также положительное влияние магниевой терапии на вызванные алкоголем сердечные аритмии (Iseri, 1986).

Остеопороз

Из-за непрерывно растущего числа пациентов, страдающих остеопорозом, этому заболеванию придаётся все большее значение в ортопедии. Некоторые новые исследования показали, что в костях происходит не только деминерализация кальция, но что в костной ткани, пораженной остеопорозом, даже при нормомагниемии имеется дефицит магния (Driessens, 1990).

Уже 1982 году было сообщено о значении вспомогательного лечения магнием при терапии старческого остеопороза препаратами фтора (Mutschler). При этом механизм действия магния частично заключается в торможении осаждения фосфата кальция в мягких тканях, где они могут вызвать сильные боли, и в торможении паратгормона (гормона паращитовидной железы).

Новые методы лечения остеопороза представляют собой прежде всего восполнение кальция изолированно в комбинации с эстрогенами, либо только терапию эстрогенами. Благодаря подавлению выделения паратгормона с помощью магния (этот эффект был неоднократно описан в литературе) усиливается действие заместительной терапии кальцием.

Для лечения остеопороза теперь применяют и кальцитонин — антипод паратгормона. При этом введение магния повышает концентрацию кальцитонина в крови и является сопроводительной терапией. Поэтому в одной из медицинских публикаций было рекомендовано проводить дополнительно терапию магнием при лечении постменопаузального и сенильного остеопороза (Seelig, 1990).