Продолжаем публиковать отрывки из книги «Второе мнение» («Second Opinion») известного американского доктора-кардиолога, профессора Розенфельда. Когда врач предлагает вам какой-то способ лечения, полезно узнать «второе мнение».
Займемся другой противоречивой проблемой, более серьезной, чем обычная простуда. У вас болит задняя часть левой голени. Нога покраснела, немного опухла. Вы спешите к врачу, опасаясь, что у вас нарушение кровообращения. Врач осматривает ногу и говорит, что у вас небольшой тромбофлебит (воспаление вены). Он успокаивает вас, советует идти домой и лечь в постель, положить ногу на подушку и сделать влажный теплый компресс на больную область.
Выходя из автобуса, вы видите своего соседа. На вопрос, почему вы хромаете, вы рассказываете ему о ваших неприятностях. Оказывается, что у него в прошлом году было «совершенно то же самое» (вновь иное мнение). И его врач, с которым он дружит, не в пример вашему врачу поступил с ним более квалифицированно — сразу отправил в больницу, назначил множество анализов и прописал антикоагулянты (вещества, разжижающие кровь), чтобы кровяной сгусток не попал по сосудам в легкие и не вызвал эмболию.
«Но у тебя точно был тромбофлебит? — спрашиваете вы растерянно. — Может быть, это было что-то более серьезное?» — «Что же может быть серьезнее? Конечно, это был тромбофлебит, причем, как у тебя, на левой ноге!» Теперь вы начинаете серьезно беспокоиться.
После консультации с мамой (уже третье мнение) и нескольких телефонных звонков знающим людям, которые сами страдали заболеваниями вен, вы получаете столько противоречивых мнений, что решаете обратиться к другому врачу (это будет второе профессиональное, а суммарно — девятое мнение).
Ваш сосед оказался прав, потому что новый доктор незамедлительно отправляет вас в больницу, там вашу ногу фиксируют в приподнятом состоянии и ставят на нее теплый влажный компресс. Но вам против ожидания не назначают антикоагулянтов, а все прочее вы с равным успехом могли бы делать и дома!
Ваш товарищ по несчастью навещает вас, довольный тем, что благодаря его вмешательству вы в больнице. Но он удивлен, почему же вам не разжижают кровь, как это делали ему. Он убеждает, что вам необходимо еще одно медицинское мнение по поводу антикоагулянтов. Слава богу, что вы его послушались, поскольку третий врач рекомендует начать прием антикоагулянтов немедленно. Через несколько дней вы уже дома, совершенно здоровый. Но на всякий случай вам советуют продолжать принимать антикоагулянты еще в течение нескольких недель.
Все хорошо, что хорошо кончается. Однако теперь вы убеждаетесь, что не все врачи знают свое дело и ваш врач в том числе. Вы бледнеете от страха при мысли о том, что могло бы случиться, не встретьте вы случайно в тот день соседа. Но главное, вы в недоумении.
Вы можете представить себе, что методы лечения бывают разными в разных странах, что французы, например, могут лечить одним методом, итальянцы — другим, а американские врачи — третьим. Однако почему так расходятся в своих рекомендациях врачи, работающие в одном и том же крупном городе, в одном и том же районе? Чтобы понять, откуда возникли различия во мнениях и насколько они серьезны по отношению к вашему тромбофлебиту, нужно немного познакомиться с этой болезнью.
Тромбофлебит нижних конечностей — весьма распространенная и потенциально опасная болезнь. В ее основе лежит воспаление вены, которое, может сопровождаться образованием кровяных сгустков (тромбов). Если такой тромб «отклеится» от венозной стенки, к которой он прикреплен, то может попасть в легкие и вызвать так называемую тромбоэмболию легочной артерии — тяжелое осложнение, нередко со смертельным исходом. Каждый год в США таким образом умирают около 50 тысяч человек.
Еще у 850 тысяч из числа ежегодно заболевающих тромбофлебитом развивается хроническое поражение вен нижних конечностей. В результате воспаления возникает так называемая венозная недостаточность: вены разбухают, теряют тонус, эластичность и способность проводить кровь вверх от ног к сердцу. При варикозном расширении вен кожа на ногах бледнеет, они опухают и болят, в тяжелых случаях развиваются язвы.
Вам еще повезло, что у вас были налицо все явные признаки тромбофлебита, это позволило быстро поставить диагноз и назначить лечение. Ведь примерно в половине случаев больные даже не подозревают, что у них тромбофлебит.
Воспаление вен нередко развивается у госпитализированных пациентов, особенно старше 60 лет, которые вынуждены долго находиться в лежачем положении, ожидая операции или после нее. Риск развития тромбофлебита у таких больных может быть снижен путем применения небольших доз антикоагулянта гепарина до, во время и после операции, а также ношением специальных лечебных чулок.
Сейчас я расскажу, какое лечение я назначаю своим пациентам, страдающим тромбофлебитом. Если поражены поверхностные вены, то есть расположенные ближе к коже, и их можно прощупать и увидеть, я никогда не рекомендую ни госпитализацию, ни проведение курса лечения антикоагулянтами. Почему? Дело в том, что воспаление поверхностных вен редко приводит к формированию кровяных сгустков, которые могли бы оторваться от венозной стенки, поэтому разжижать кровь нет необходимости. Что я, тем не менее, прописываю, так это противовоспалительные препараты, например ибупрофен, по 400 мг от четырех до шести раз в день.
Я рекомендую постельный режим, фиксацию больной ноги в приподнятом положении и горячие влажные компрессы. Это обычно дает эффект через три-пять дней. Если больной страдает варикозным расширением вен и обострения тромбофлебита повторяются, я направляю его к хирургу для удаления пораженных участков вены (но не в период обострения!).
Потенциально более опасно — воспаление глубокой вены, когда имеется болевой синдром, но пораженная вена не видна. В такой ситуации, чреватой образованием и отрывом кровяных сгустков, я рекомендую немедленную госпитализацию, настаиваю на строгом постельном режиме, поддержании ноги в приподнятом положении, применении антикоагулянтов и теплых влажных компрессов.
Если диагноз вызывает малейшие сомнения, я назначаю специальные исследования. Я делаю это тогда, когда есть подозрение, что симптомы могут быть вызваны не тромбофлебитом, а механической травмой или мышечным спазмом. К таким специальным методам относится допплер-эхография (исследования ультразвуком), когда можно неинвазивным путем, то есть, не вторгаясь в вену, обнаружить в ней сгустки. Если это исследование ничего не дает, то производится венозная ангиография, при которой непосредственно в вену вводится рентгеноконтрастный препарат. В смысле диагностики — это как «суд в последней инстанции».
Если диагноз тромбофлебита глубоких вен подтверждается, я назначаю антикоагулянты — сначала гепарин внутривенно в течение нескольких дней до исчезновения припухлости и боли, затем — внутрь антикоагулянт типа варфарина (фелромарона). Когда действие последнего проявится в полной мере, я прекращаю введение гепарина и выписываю пациента домой, разрешая вернуться к нормальной деятельности, но рекомендуя продолжать прием кумарина. Длительность курса зависит от нескольких факторов: возраста пациента, наличия у него других варикозных вен, массы тепа и т.д., но в среднем, она составляет от шести недель до трех месяцев.
Следует помнить, что антикоагулянтная терапия связана с риском внутреннего кровотечения, поэтому если на фоне приема варфарина вы обнаружите какие-либо признаки кровотечения из десен, прямой кишки, легких, желудка, носа или кровь в моче, немедленно поставьте в известность своего врача. Каждые три-четыре недели следует делать анализ крови (определять «протромбиновое время»), чтобы удостовериться, что ваша кровь не слишком густая и не слишком жидкая, а, как говорится, «в самый раз».
Врач, не прописавший вам разжижающие кровь препараты, видимо, счел, что у вас воспаление поверхностных вен и отрыв тромба с последующим попаданием в легкие маловероятен. Он решил, что опасность возникновения внутреннего кровотечения вследствие приема антикоагулянтов выше, чем потенциальная опасность эмболии (особенно, если у вас повышенное артериальное давление).
Второй врач, к которому вы обратились, не был уверен в диагнозе и поэтому направил вас на обследование в больницу с целью исключения диагноза тромбофлебита глубоких вен, способного привести к эмболии. Должно быть, было обнаружено воспаление только поверхностных вен, поэтому антикоагулянты также не были назначены.
Ваш третий врач решил не искушать судьбу и прописал антикоагулянты на всякий случай. Мне кажется, что он был неправ, не следовало подвергать вас воздействию антикоагулянтов в течение месяцев, предварительно не поставив точный диагноз.