Большая распространенность стрептококка группы А (СГА) как респираторного патогена, множество его серотипов, строго типоспецифическое формирование постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют тотальную распространенность стрептококковых инфекций, особенно у детей и в организованных коллективах.
В соответствии с классификации МКБ-10 выделяют стрептококковый фарингит (J02.0) и стрептококковый тонзиллит (J03.0). В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины тонзиллофарингит и фарингит.
В данной статье преимущественно используется термин фарингит, но все написанное в полной мере относится и к тонзиллиту (ангине).
Фарингит и тонзиллит (ангина), вызываемые стрептококком группы А, остаются одними из наиболее часто встречающихся острых инфекционных заболеваний у амбулаторных больных, особенно школьников 5–8-летнего возраста.
Лечение стрептококкового фарингита антибиотиками направлено не только на достижение симптоматического улучшения и предотвращение гнойных осложнений, но также, что наиболее важно, на предупреждение ревматизма. За последние десятилетия частота острой ревматической лихорадки резко снизилась и уже в 80-е годы она стала редким осложнением стрептококкового фарингита.
Многочисленными исследованиями показано, что СГА уже более 50 лет остается чувствительным к препаратам пенициллинового ряда вследствие того, что не выделяет пенициллиназу, как другие возбудители. Пенициллин, применяемый парентерально или перорально, всегда рассматривали как средство выбора и одновременно эталон для испытания других схем лечения. Лечение проводят или в форме 10-дневного курса перорального приема, или в форме инъекции бензатинбензилпенициллина. Установлено, что сокращение курса лечения даже на несколько дней приводит к заметному учащению неэффективности терапии. Однако даже при соблюдении полного 10-дневного курса лечения число неудач остается высоким.
Проведенные исследования показали, что пероральное или внутримышечное применение пенициллина не дает микробиологического эффекта в 20—30% случаев, в то время как 20 лет назад этот показатель составлял всего 5—10%. Причинами этого являются: присутствие в ротоглотке микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазу (микст-инфицирование), и снижение чувствительности стрептококка к пенициллину. Высока резистентность и к эритромицину, часто применяемому как антибактериальное средство, альтернативное пенициллину.
При нерациональной терапии либо в случаях частого реинфицирования новыми серотипами СГА при генотипически обусловленных особенностях реактивности детского организма (сенсибилизации с развитием иммунопатологических реакций) возможно развитие осложнений в виде ревматизма, гломерулонефрита и других иммуновоспалительных процессов.
Стрептококковый фарингит редко встречается у детей до трехлетнего возраста. Классический экссудативный фарингит чаще всего наблюдается у детей школьного возраста. У подростков и взрослых фарингит, вызванный СГА, часто протекает в атипичной форме.
Стрептококки классифицируют на альфа, бета и гамма. Альфа-стрептококки (зеленящие) и гамма-стрептококки называются негемолитическими - они непатогенны для человека и широко представлены в нормальной микрофлоре ротовой полости (оральные) и толстом кишечнике (энтерококки). Бета-гемолитические стрептококки относят к пиогенным, т. е. являются болезнетворными. Они редко выделяются от здоровых и являются потенциальной угрозой для хозяина. В свою очередь, бета-гемолитические стрептококки делятся на группы A, B и так далее до U в соответствии со строением карбогидрата C клеточной стенки (классификация Lancefield).
Иммунитет человека к стрептококковым инфекциям обусловлен антителами к М-антигену. Выделяют более 80 серотипов СГА по М-протеину, при этом антибактериальный иммунитет носит узкий типоспецифический характер. На каждый М-серотип вырабатываются свои агглютинины, преципитины, комплементсвязывающие антитела и по этой причине возможны реинфекции, т. е. повторные заболевания в результате заражения новыми серотипами.
Streptococcus pyogenes (прежнее название Streptococcus haemolyticus) — бета-гемолитические стрептококки группы А. Диаметр клеток — 0,6—1 мкм, многие штаммы образуют капсулу. Капсульные штаммы растут в виде слизистых колоний, при стоянии переходящих в матовые; бескапсульные штаммы формируют блестящие глянцевидные колонии. Не растут при 10 и 45°, в бульоне с 6,5 % хлорида натрия, при рН 9,6, в молоке с 0,1 % метиленового синего. Ферментируют глюкозу, лактозу, сахарозу, салицин, трегалозу, не ферментируют инулин, сорбит, глицерин, гиппурат натрия. Большинство штаммов продуцируют стрептолизины, стрептокиназу, стрептодорназу, некоторые — эритрогенный токсин. Обитают у человека в глотке в норме и могут вызывать различные заболевания. Резервуаром для распространения Streptococcus pyogenes является только человек. Носителями этого микроба являются до 20% населения.
Традиционно бактериологическая диагностика пиогенного стрептококка (S.pyogenes), так называемый «рутинный метод», включает:
Американской академией педиатрии для выявления S. pyogenes у детей с острым тонзиллофаригитом ввиду недостаточной информативности рутинного метода бактериологической диагностики рекомендован метод экспресс-диагностики с дублирующим микробиологическим исследованием материала с помощью теста OSOM Ultra Strep A Test либо метод двух последовательных экспресс-тестов.
В России экспресс-методы доступны не каждой лаборатории, поэтому для улучшения диагностики S. pyogenes и других бета-гемолитических стрептококков в стационаре имеет смысл проводить двойное последовательное микробиологическое исследование. В качестве системы обогащения использовать сердечно-мозговой бульон (Brain Heart infusion Broth HiMedia), с помощью которого обычно культивируют «привередливые» микроорганизмы. Для идентификации большинства стрептококков до вида может быть использован микротест-системы Стрептотест 16 Pliva-Lachema.
Гемолитический стрептококк гораздо чаще является этиологическим агентом фарингита и ангины у детей, чем это подтверждается рутинным бактериологическим методом. Возможности повышения эффективности микробиологической диагностики стрептококковой инфекции ротоглотки у детей заключаются в использовании метода повторного высева на среды обогащения. У большинства детей со стрептококковым фарингитом пиогенный стрептококк может сочетаться с возбудителями, выделяющими бета-лактамазы (золотистый стафилококк, пневмококк, гемофил, моракселла, синегнойная палочка, условно-патогенные энтеробактерии, коагулазонегативный стафилококк, кандиды), что может способствовать неудачам пенициллинотерапии.
Клинические критерии. Клиническая картина острого фарингита характеризуется болью в горле, гиперемией воспаленного небного язычка, глотки или миндалин. Воспаленные ткани часто отечны и выделяют экссудат. Лихорадка не относится к обязательным симптомам.
Микробиологические критерии. До начала противоинфекционной терапии должен быть получен образец чистой культуры из мазка с задней стенки глотки. В чашке Петри должно присутствовать по меньшей мере 10 изолированных колоний стрептококка группы А. Мазок получают, используя стерильный тампон, которым проводят по обеим сторонам задней стенки глотки и язычку. Оптимальная среда — бараний кровяной агар. Все посевы, не давшие роста в течение 24 часов инкубации, следует реинкубировать еще 24 часа. Уменьшение напряжения кислорода может повысить число положительных результатов. Такое уменьшение достигается простым прокалыванием агара после того, как он разделен на полосы, или придавливанием места инокуляции покровным стеклом. Стрептококк группы А может быть определен бацитрациновым или другим, не уступающим ему по чувствительности и специфичности, методом. Если для идентификации стрептококка группы А используют быстрые диагностические тесты, полученные данные следует подтверждать культуральными методами. Выделенную культуру по возможности сохраняют для последующего типирования.
Стандарты лечения. Нельзя точно установить диагноз фарингита, вызванного СГА, основываясь только на клинической картине заболевания, так как часто возникают трудности в отграничении этой формы от фарингита другой этиологии. Поэтому диагноз должен быть подтвержден выделением чистой культуры СГА из мазка из зева у больных с клинической картиной фарингита. Существует также возможность поставить диагноз, используя один из наборов для быстрой диагностики, способных выявлять антиген к СГА непосредственно в мазках из зева. Диагноз должен быть подтвержден выделением культуры из глотки, так как чувствительность (37—100%, обычно 60—95%) и специфичность (70—100%, обычно больше 90%) наборов для быстрой диагностики весьма вариабельны.
Лекарственные средства, используемые для лечения фарингитов, вызванных СГА, должны обладать выраженной антимикробной активностью в отношении данного возбудителя. Препараты должны иметь низкую токсичность как для взрослых, так и для детей, поскольку существуют многочисленные лекарственные средства для эффективного лечения заболеваний, вызываемых стрептококком группы А, и в связи с тем, что зачастую стрептококковый фарингит обычно относят к «малым» заболеваниям.
Более того, применение лекарственного средства должно вызывать клиническое улучшение в течение первых 24—48 часов от начала лечения и выражаться снижением температуры тела в течение первых 48 часов при неосложненном стрептококковом фарингите, чего можно ожидать при использовании пенициллина и других одобренных антимикробных средств лечения стрептококкового фарингита.
Лекарственный препарат должен показывать приемлемо низкую частоту микробиологической неэффективности, выражающейся рецидивами или постоянным носительством возбудителя, причем эта частота не должна быть выше, чем соответствующий показатель при современной стандартной терапии пенициллином (10—20%). Препарат должен обладать способностью предотвращать гнойные осложнения фарингита, вызванного стрептококками группы А, и в идеальном случае — ревматическую лихорадку. Желательно располагать данными, указывающими на то, что лекарственное средство способно предотвратить ревматическую лихорадку, хотя эта цель далеко не всегда достижима.
Проблема лечения. В настоящее время проблема лечения острого стрептококкового фарингита и тонзиллита заключается в том, будет ли продолжаться рост числа неэффективных результатов при использовании пенициллина и следует ли по-прежнему рассматривать пенициллин как средство стандартной терапии этого заболевания. Кроме того, спорным остается вопрос о времени начала антимикробной терапии. Не всегда возможно на основании клинических данных провести разграничение между фарингитом, вызванного СГА, и болями в глотке другого происхождения. В связи с этим возникает вопрос, не следует ли начинать лечение антибиотиками прежде, чем будут получены данные микробиологического исследования. Вместе с тем показано, что слишком раннее начало лечения стрептококкового фарингита препятствует реакции антител, что, возможно, ведет к увеличению числа рецидивов по сравнению с этим показателем у больных, лечение которых было начато на несколько дней позже. Наконец, существуют противоречивые мнения о том, следует ли выделять культуру после лечения для определения бактериологической неэффективности антимикробного средства, а также, о том, требуют ли лечения бессимптомные носители возбудителя.
Рекомендации. Антибактериальная терапия показана всем детям и взрослым с клинической картиной остро начавшихся фарингитов, вызванных СГА, у которых выделена чистая культура этого возбудителя в мазке из зева или выявлен стрептококк группы А с помощью быстрого скрининг-теста (для оценки эффективности скрининг-теста полученные с его помощью результаты необходимо подтвердить обычным микробиологическим исследованием).
Назначаются антибактериальные препараты - пенициллины, аминопенициллины, цефалоспорины. Препаратами первого ряда в лечении инфекционных заболеваний, вызванных СГА, являются пенициллины. Обычный курс лечения пенициллином — 10 дней. Оптимальная продолжительность терапии может быть определена дополнительными исследованиями.
Время начала антибактериальной терапии должно совпадать или со временем установления клинического диагноза (в этом случае начинают эмпирическое лечение антибактериальным препаратом первого ряда с последующей корректировкой терапии после получения результатов бакпосевов), или со временем получения положительного результата бактериологического исследования.
Лекарственная форма (жидкость, таблетки, капсулы) должна быть приемлема для всех возрастов и точно дозирована. При аллергии к назначенному антимикробному препарату или его неэффективности лечение следует продолжить другим препаратом.
Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация возбудителя, что ведет к ликвидации симптомов инфекции, а также к предотвращению ее распространения, предупреждает ранние и поздние осложнения. Паратонзиллярный абсцесс и гнойный шейный лимфаденит в допенициллиновую эру медицины развивались у 13% госпитализированных больных, в настоящее время встречаются редко. Вероятность развития ревматизма составляла в 40-х годах 2,1%, а с появлением антибактериального лечения — 0,3%. Назначение антибиотиков предотвращает распространение стрептококковой инфекции, снижается число носителей возбудителя.
Показаны пенициллины, аминопенициллины, цефалоспорины. У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамы сдедует применять макролиды, а при непереносимости последних — линкосамиды. Стрептококки группы А отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам.
Путь введения при системной антибиотикотерапии должен обеспечить необходимую концентрацию препарата в очаге инфекции, быть простым и не тягостным, особенно для детей. Амбулаторным больным антибиотики обычно назначают внутрь, за исключением тех случаев, когда достаточно бывает одной внутримышечной инъекции. В стационаре антибиотик часто вводится внутримышечно (в отсутствие нарушений свертывания крови), а при тяжелых формах и возможности венозной катетеризации — внутривенно. К парентеральному введению антибиотиков необходимо прибегать в начале лечения, а как только состояние больного улучшится, перейти на прием препарата внутрь. В педиатрии это положение особенно важно для сокращения негативных реакций со стороны ребенка.
Курс антибактериальной терапии при остром фарингите и тонзиллите с выделением бета-гемолитического стрептококка — не менее 10 дней. Менее продолжительные курсы нередко приводят к рецидивам заболевания и повторной госпитализации больных.
Пенициллины. Препаратами первого ряда в лечении инфекционных процессов, вызванных СГА, как в России, так и за рубежом являются пенициллины. В связи с тем, что СГА наиболее вероятен для фарингита и ангины как этиологический агент, то с одного из данных препаратов необходимо начинать терапию (эмпирически), а с получением результатов бактериальных посевов из зева проводить дальнейшую ее корректировку. Пенициллины используются в дозе 100–150 тыс ед/кг/сут. Не получено данных о резистентности СГА к пенициллинам. Основа действия пенициллинов и бета-лактамов — ингибирование синтеза клеточной стенки и бактерицидный эффект.
Бензилпенициллин используется парентерально 6 раз в сутки, что невозможно обеспечить в амбулаторных условиях. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) назначается энтерально за час до еды либо через 2 ч после еды (при взаимодействии с пищей наблюдается снижение бактерицидной концентрации в плазме) по 0,375 г в 2 приема (< 25 кг), 750 мг в 2 приема (> 25 кг).
Аминопенициллины. Уровень амоксициллина в миндалинах в 3 раза выше, чем уровень равных доз феноксиметилпенициллина и ампициллина. Имеет больший период полувыведения, поэтому назначается 2–3 раза в сутки. Пища не влияет на биодоступность препарата. Лекарственная форма амоксициллина Флемоксин Солютаб хорошо проникает в ткань миндалин, назначается по 0,375 г в 2 приема (< 25 кг), 750 мг в 2 приема (> 25 кг).
Амоксициллин-клавунат — наличие ингибитора бета-лактамаз клавулановой кислоты препятствует ферментативной деградации амоксициллина, повышает активность препарата в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, продуцирующих эти ферменты. В аптечной сети данное средство реализуется под торговыми названиями: Амоксиклав (Lek, Словения), Аугментин (SmithKline Beecham, Великобритания).
Используя в лечении аминопенициллины, необходимо помнить, что в детской практике существует противопоказание к назначению — инфекционный мононуклеоз. Имеется высокий риск появления сыпи (90–100%) иммунокомплексного генеза вследствие образования иммунных комплексов из аминогруппы антибиотика (гаптен), IgM к вирусу Эпштейна–Барр и иммунных комплексов. Ангина является одним из первых симптомов инфекционного мононуклеоза, поэтому нередко является первоначальным диагнозом. При терапии аминопенициллином не сразу, а спустя несколько дней (когда начнут появляться антитела к вирусу) возникает генерализованная пятнисто-папулезная сыпь, ухудшается состояние больного. Поэтому важна ранняя дифференциальная диагностика ангины и инфекционного мононуклеоза для рационального выбора лекарственного препарата.
Цефалоспорины. Цефалоспорины 1-го и 2-го поколения — антибиотики, имеющие в своем составе лактамное кольцо. Тормозят синтез пептидогликанов клеточной стенки. Спектр действия — большинство грамположительных бактерий, в том числе не только стрептококки, но и стафилококки. С каждым следующим поколением в отношении грамотрицательных бактерий их активность возрастает, а в отношении кокков убывает (исключение — цефтриаксон, высокоактивный в отношении кокков).
Препараты 1-го поколения действуют только на кокковую флору. В настоящее время используются редко. Препараты 2-го поколения имеют более широкий спектр: помимо кокков они подавляют рост некоторых штаммов, устойчивых к ампициллину возбудителей (M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae). Цефуроксим-аксетин (2-е поколение) назначается 30 мг/кг/сут в/м, в/в или внутрь 2 раза в день. В таблетках выпускается по 125, 250 и 500 мг.
Обычно больным стрептококковой ангиной нет необходимости назначать цефалоспорины 3-го поколения, однако ежегодно наблюдаются 2–3 случая тяжелого поражения зева с обширными гнойными наложениями и некрозами. При этом отмечается низкая эффективность использования пенициллинов и цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения — сохранение лихорадки, гнойно-воспалительного процесса в воротах инфекции. Посевы из зева дают мало информации: выделяется пиогенный стрептококк, чувствительный к традиционным препаратам, однако эффекта в терапии не наблюдается. Причиной тому является ассоциированная со стрептококковой другая бактериальная инфекция с бета-лактамазной активностью (пневмококки, кандиды, моракселлы, гемофил и др.) либо анаэробная (бактериоды, в том числе пептококки, пептострептококки, фузобактерии и др.) и снижение «мукозального» иммунитета.
Препараты 3-го поколения — цефотаксим, цефтазидим и цефтриаксон — обладают выраженной активностью в отношении M. catarrhalis, H. influenzae, в том числе штаммов со сниженной чувствительностью вне зависимости от типа лактамазы.
Цефтазидим (Фортум), чаще в комбинации с аминогликозидами, является препаратом первого выбора при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой. Назначается в/в, в/м 100–150 мг/кг/сут однократно. У детей с синдромом ангины помимо гемолитического стрептококка выделяли из зева Pseudomonas aeruginosa. Большой интерес представляет тот факт, что эти дети госпитализировались не из других стационаров, где обычно распространяется синегнойная инфекция, а с места жительства, где у них был контакт с длительно болеющими родственниками (бабушками, дедушками, получавшими курсы лечения антибиотиками), также выделяющими из зева данный возбудитель.
Цефтриаксон имеет период полувыведения 7 ч и может вводиться 1 раз в сутки в/в, в/м 20–80 мг/кг/сут. Цефотаксим — в/в, в/м 50–100 мг/кг/сут при инфекциях, вызванных любым типом лактамаз, а также больным, получавшим ранее антибиотики.
Цефиксим (Cупракс) — препарат для перорального применения в виде капсул либо суспензии, удобен для применения в детской практике, в том числе и при ангине в случаях наличия нескольких инфекционных агентов в ротоглотке. Детям в возрасте до 12 лет препарат назначают в суспензии в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или 4 мг/кг каждые 12 часов. Детям от 6 мес до года суточная доза составляет 2,5–4 мл; от 2–4 лет — 5 мл; с 6–11 лет — 6–10 мл суспензии. Для взрослых и детей старше 12 лет с массой тела более 50 кг суточная доза составляет 400 мг 1 раз в сутки, или по 200 мг/2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения 7–10 дней.
Макролиды. Макролиды активны в отношении кокковой флоры, возбудителей дифтерии, анаэробов (кроме B. fragilis), однако все они, кроме азитромицина, неактивны в отношении гемофильной палочки. Хорошо накапливаются в клетках, где их концентрация превышает таковую в сыворотке крови.
Азитромицин (Cумамед) — разновидность азалидов, устойчив к кислой среде желудка, создает высокие концентрации в миндалинах. Особенность фармакокинетики — длительный период полувыведения из тканей (ингибирование цитохрома Р450 в печени). Бактерицидные концентрации в миндалинах сохраняются еще 7 дней после отмены препарата. Назначается 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг, со 2-го дня 5 мг/кг в течение 5 дней. Пища замедляет всасывание (рекомендуется принимать за час до еды или через 2 ч после).
Джозамицин, мидекамицин (Макропен) — 40–50 мг/кг/сут. Кларитромицин, рокситромицин — 6–8 мг/кг/сут внутрь. Спирамицин (Ровамицин) — 100 ЕД/кг 2 раза в сутки внутрь. Эритромицин — в/в 20–50 мг/кг/сут, внутрь 50 мг/кг/сут, максимум 1–2 г/сут.
Ошибки при антибиотикотерапии:
— Пренебрежение микробиологическим исследованием.
— Необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии.
— Недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов.
— Назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, фузидина, аминогликозидов.
— Сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.
Даже самые эффективные местные препараты не заменят полностью потребности в системном введении антибиотиков при остром фарингите и тонзиллите. Препараты местного действия имеют второстепенное значение, поэтому их используют в качестве дополнения к системе антимикробной терапии. Вместе с тем при нежелательных эффектах общей антибиотикотерапии местное назначение препаратов с широким спектром антимикробной активности является методом выбора. Невозможно дать детальный обзор всех препаратов местного действия, поэтому рассмотрим средства, эффективность которых подтверждена на практике.
Фузафунгин (Биопарокс) — местный ингаляционный антимикробный препарат может назначаться с первого дня заболевания до получения результатов микробиологического исследования. Обладает широким спектром антимикробного действия, собственными противовоспалительными свойствами, отсутствием абсорбции со слизистой оболочки, низкой аллергенностью, т. е. отвечает всем требованиям к местным антибактериальным средствам. Самым оптимальным является использование препарата от 1 до 4 доз в зависимости от возраста каждые 4 часа в течение 10 дней.
С 2016 года французская фармкомпания «Лаборатория Сервье» полностью прекращает производство и оборот данного препарата. Как сообщается в письме, направленном компанией в Росздравнадзор, препарат Биопарокс может вызывать серьезные аллергические реакции, а польза от его применения не превышает рисков. Во всех странах, где продается препарат, будут отозваны разрешения на его применение и прекращены действия регистрационных удостоверений.
Тонзилгон Н — является комбинированным препаратом растительного происхождения. Компоненты ромашки, алтея и хвоща, входящие в его состав, стимулируют защитные силы организма за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов. Препарат обладает противовоспалительным, иммуностимулирующим, противоотечным и противовирусным действием, ускоряет процесс выздоровления, в дальнейшем может использоваться для профилактики рецидивов ангины. Побочных эффектов при использовании препарата не отмечено. Тонзилгон Н выпускается в двух формах: капель для приема внутрь и драже. Взрослым препарат назначают по 25 капель или 2 драже 5–6 раз в день, детям до 5 лет по 5–10 капель, от 6–10 лет 15 капель, 11–16 лет — 20 капель 5–6 раз в день. После исчезновения острых проявлений заболевания кратность приема Тонзилгона Н сокращается до 3 раз в день. Длительность базисной терапии у частоболеющих детей при рецидивах ангины и хроническом тонзиллите может продолжаться 4–6 недель.
Гексетидин (Гексорал) — препарат выпускается как в виде раствора для полоскания, так и аэрозоля. В отличие от хлоргексидина, препарат малотоксичен. Активен в отношении большинства бактерий — возбудителей тонзиллофарингита, а также грибков. Помимо антимикробного, обладает кровоостанавливающим, анальгезирующим и дезодорирующим действием.
Октенисепт — антисептик для слизистых оболочек с наиболее широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие и даже вирусы семейства герпеса. Действие препарата начинается уже через минуту и длится в течение часа. Он нетоксичен и не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. Препарат можно распылять на слизистые оболочки с помощью инсуфлятора (для полосканий или распылений растворять 1:10).
Аква Марис — спрей для горла и носа для очищения, снятия раздражения и защиты слизистой оболочки носоглотки. Состав: флакон содержит 30 мл стерильного гипертонического раствора воды Адриатического моря. Содержание ионов: Na+, K+, Ca2+, Cl-, Mg2+, SO42-, HCO3, Br-. Не содержит консервантов. Механизмы действия: смывание бактерий и вирусов с миндалин и задней стенки носоглотки, антисептический эффект, активация местного иммунитета. Способ назначения: взрослым и детям 4–6 раз в сутки по 3–4 впрыскивания, направляя распылитель на заднюю стенку глотки.
Стрепсилс — таблетки для рассасывания, содержит амилметакрезол и дихлорбензиловый спирт, обладающие антисептическим, противовоспалительным и обезболивающим свойствами, а также ментол и эвкалипт, масло аниса, мед, лимон, витамин С. Активен в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Способ применения: назначать детям старше 5 лет по 1 таблетке каждые 2–3 часа, но не более 8 таблеток за 24 часа; рассасывать до полного растворения; желательно не пить и не принимать пищу некоторое время после рассасывания таблетки.
Лихорадка и болевой синдром, связанные с развитием воспалительных проявлений в зеве, являются основными клиническими признаками ангины. Лихорадка с температурой менее 39 °C у здоровых детей и взрослых в основном не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине лихорадка часто манифестирует и сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно ухудшает самочувствие больных.
Жаропонижающая терапия показана:
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — назначение этого препарата с целью жаропонижающего эффекта детям и подросткам запрещено в США с 70-х годов, а в России — с конца 90-х, ввиду доказанной связи их применения с развитием синдрома Рея, летальность при котором высокая (приказ Фармкомитета от 25.03.1999). Аспирин остается в практике как препарат, эффективный при ревматологических нарушениях.
Анальгин — в прошлом это часто применяемый антипиретик, но в настоящее время в качестве безрецептурного жаропонижающего уже не используется, что связано с опасностью развития агранулоцитоза и коллапса с гипотермией; этот препарат назначается только как обезболивающее или для быстрого снижения температуры по особым показаниям в составе литической смеси: в/м Анальгин 50% раствор (0,1–0,2 мл/10 кг) + папаверин 2% раствора (0,1–0,2 мл).
Парацетамол — часто применяемый антипиретик и легкий анальгетик у детей, производное фенацетина, но значительно менее токсичен, чем последний. Основной механизм жаропонижающего эффекта — угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклоксигеназы в гипоталамусе. В большей степени парацетамол угнетает «церебральный» синтез простагландинов, чем «периферический», не обладает антитромбоцитарным эффектом, не вызывает кровоточивость, как аспирин.
Парацетамол метаболизируется в печени, малотоксичен в рекомендуемых дозировках. Ежедневная суммарная доза парацетамола при пероральном или ректальном применении не должна превышать 100 мг/кг в день у детей старше года, 75 мг/кг — у грудных детей. Не рекомендуется в комбинации с препаратами, которые, как и сам парацетамол, под влиянием цитохрома Р 450 способны превращаться в печени и почках в «реактивные метаболиты» и повреждать последние (рифампицин, фенобарбитал, противоэпилептические средства).
Парацетамол противопоказан при заболеваниях печени. Превышение рекомендуемых доз может приводить к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии за счет образования избытка «реактивного метаболита». Возможна также острая почечная недостаточность (острый канальцевый некроз почек).
Безрецептурные антипиретики очень часто используются в практике, но не всегда правильно, что нередко ведет к передозировкам препаратов. По данным проведенного анкетирования матерей в США в 1994–2000 гг., более половины матерей давали безрецептурные антипиретики и анальгетики детям раннего возраста в течение последних 30 дней до анкетирования, при этом 2/3 детей получали ацетаминофен (парацетамол). Установлено, что родители не способны измерять точные дозы жидких препаратов, которые в лечении маленьких детей используются наиболее часто. Они считали, что антипиретики, предназначенные для детей первых трех лет жизни, менее концентрированы (т. е. содержат меньше активного вещества в растворе), чем те, которые используются у детей старших возрастных групп. На самом деле они были более концентрированы, чтобы облегчить измерение малых доз, необходимых для детей раннего возраста доз. Описанная «путаница» привела к передозировкам и даже к смерти детей. В России данная проблема не менее актуальна, потому что при упорной лихорадке и коротком периоде апирексии родители завышают дозы парацетамола детям в 40% случаев, желая получить более быстрый и продолжительный обезболивающий результат. Безопасность парацетамола для детей может быть обеспечена только строгим соблюдением инструкции по его применению.
Ибупрофен («Нурофен», «Нурофен для детей») — производное пропионовой кислоты — обладает жаропонижающими, болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. В настоящее время применяется более чем в 30 странах. Нурофен для детей (ибупрофен) является нестероидным противовоспалительным лекарственным средством (НПВС) и показан для снижения высокой температуры, а также для снятия слабой или умеренной боли, например, боли в горле при ангине, головной боли как симптоме ангины.
Фебрильная лихорадка является одним из ведущих проявлений болезни при острой СГА-инфекции (ангине, скарлатине), поэтому часто возникает необходимость получения жаропонижающего эффекта. Но, кроме того, имеются выраженные воспалительные проявления в зеве:
В случаях выраженного воспаления в ротоглотке и региональных лимфатических узлах, а также при рецидивировании острого тонзиллита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком, патогенетически оправдано включение в комплекс средств терапии противовоспалительных средств. С этой целью в настоящее время в клинической практике широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Они обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего механизмов действия. В основе терапевтического действия нестероидных противовоспалительных препаратов лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклоксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины.
Нурофен выпускается в виде: 1) суспензии (во флаконе 100 мл и мерный шприц) с приятным апельсиновым или клубничным вкусом, в которой содержится 100 мг/5 мл ибупрофена (отсутствуют сахар, алкоголь и искусственные красители); 2) таблетки, покрытые оболочкой (200 мг ибупрофена в 1 таблетке); 3) суппозитории ректальные (60 мг ибупрофена в 1 супп.).
При развитии острой стрептококковой инфекции 7–10-дневный курс антибактериальной терапии обеспечивает санацию организма от возбудителя, но провоспалительная активность эндогенной усилительной системы организма (цитокиновый «каскад», синтез простагландинов, лейкотриенов, активных форм кислорода и т. д.) может способствовать значительному повреждению тканей в очаге воспаления и последующему длительному сохранению воспалительного процесса. Изучение противовоспалительного эффекта нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексе средств терапии острой стрептококковой инфекции у детей представляет несомненный интерес.
Безопасность нурофена для детей обусловлена:
Нурофен для детей в форме суспензии дают детям 3–12 мес по 2,5 мл не более 3–4 раз в сутки (не более 200 мг/сут); 1–3 лет — 5 мл 3 раза в сутки (не более 300 мг/сут); 4–6 лет — 7,5 мл 3 раза в сутки (не более 450 мг/сут); 7–9 лет — 10 мл 3 раза в сутки (не более 600 мг/сут); 10–12 лет — 15 мл 3 раза в сутки (не более 900 мг/сут). Таблетированная форма нурофена применяется у детей старше 6 лет с массой тела более 20 кг в тех же дозах, что и сироп, но не более 4 таблеток/800 мг ибупрофена в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка.
При наличии аллергических заболеваний в анамнезе и сопутствующей патологии органов пищеварения рационально использование парацетамола или нурофена в свечах в связи с отсутствием в ректальной форме вкусовых добавок и прямого воздействия на слизистую оболочку желудка.
Нурофен для детей выпускается в суппозиториях по 60 мг/1 супп. Предназначены к употреблению у детей от 3 месяцев, разовая доза составляет 5–10 мг/кг. Если лихорадка не является кратковременным эпизодом и сохраняется в течение суток и более, нурофен детям от 3 до 9 месяцев жизни назначают по 1 свече 3 раза в сутки (не более 180 мг в сутки), от 9 месяцев до 2 лет — по 1 свече 4 раза в сутки (не более 240 мг/сутки).
У детей с синдромом срыгиваний и рвоты применение ибупрофена желательно именно в ректальной форме, что исключает прямое воздействие на слизистую оболочку желудка и возможность передозировки препарата. Отсутствие вкусовых добавок в свечах предупреждает развитие аллергических реакций у детей с неблагоприятным аллергоанамнезом.
По данным медицинской литературы, в 2010 г. было проведено исследование по изучению противовоспалительного действия ибупрофена у детей, больных острой стрептококковой инфекцией ротоглотки [«Стрептококковая инфекция у детей: современные подходы к противовоспалительной терапии» - Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2010, № 4]. Оценивалось противовоспалительное действие ибупрофена в зависимости от разных схем терапии: 10-дневной антибактериальной с включением курса нурофена для детей в первые 5 дней терапии (исследуемая группа из 30 человек в возрасте от 3 до 12 лет) либо без него (контрольная группа из 26 человек того же возраста)
Помимо антибактериальных препаратов, нурофен для детей применяли пациентам опытной группы 3–4 раза в сутки в течение первых 5 дней терапии в стандартной разовой дозе 5–10 мг/кг, что чаще составляло от 2,5 до 5 мл суспензии на прием. Оценивались жаропонижающий и противовоспалительный эффекты нурофена, а также его безопасность.
Дети контрольной группы при появлении лихорадки выше 38,5 °С получали парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, т. е. в виде симптоматической терапии по мере необходимости. Как известно, парацетамол не является нестероидным противовоспалительным препаратом, а относится к группе «простых анальгетиков», поскольку обладает жаропонижающим и обезболивающим действием, а противовоспалительная активность его незначительна.
У детей, получавших нурофен, стабильная нормализация температуры, очищение небных миндалин от налетов, уменьшение степени гипертрофии миндалин, регресс регионарного лимфаденита происходили в более быстрые сроки, чем в группе сравнения. Осложнения в виде паратонзиллярного абсцесса у одного ребенка 8 лет со стрептококковой ангиной и острого гайморита у одного ребенка 6 лет с микст-инфекцией отмечены во второй группе, в то время как в первой осложнений не наблюдалось. Нежелательные явления (аллергическая сыпь) были отмечены у одного больного первой группы и одного больного — второй. Таким образом, нурофен представляется высокоэффективным жаропонижающим и противовоспалительным средством, используемым при ангине у детей.
Оценку проводят с учетом как клинических, так и микробиологических данных.
Оценка клинической эффективности. Клиническая оценка включает сбор анамнеза и физическое исследование больного. Клиническую эффективность лечения, базирующуюся на клинической картине (включая лихорадку), следует документально регистрировать на 3—5-е сутки от начала терапии и затем еженедельно (±2 дня) до момента, когда исчезнут все симптомы. Оценку через 3—5 дней от начала лечения можно производить при посещении больного.
После окончания терапии больных следует наблюдать еще в течение достаточного времени, чтобы исключить рецидив либо развитие постстрептококкового артрита, нефрита или кардита. Период наблюдения после окончания терапии зависит от длительности эффекта антимикробного средства после его отмены. Как правило, больные должны оставаться под наблюдением в течение 2—4 недель по завершении терапии.
Клиническую эффективность определяют как полное исчезновение всех жалоб и объективных признаков заболевания при отсутствии рецидива; клиническую эффективность с рецидивом — как развитие клинической картины фарингита, вызванного стрептококком группы А (что подтверждают лабораторные исследования), в отдаленный период, если у больных констатировали клиническое излечение при первом наблюдении в отдаленном периоде; как клиническую неэффективность расценивают отсутствие всякой реакции на терапию.
Оценка микробиологической эффективности. Оценка микробиологической эффективности включает повторные культуральные исследования мазков из глотки во время первого осмотра больного в отдаленный период — через 4—7 дней после завершения терапии — и в любое время при рецидиве заболевания. Дополнительное культуральное исследование после завершения терапии может быть необходимым в случаях, когда лекарственное вещество сохраняется в плазме или тканях после первой оценки, произведенной через 4—7 дней. По возможности все выделенные микроорганизмы следует сохранять для типирования. Если во время лечения или в отдаленный период у больного выявлен стрептококк группы А, следует определить in vitro его чувствительность к назначаемому антимикробному средству.
Серологический ответ на стрептококк группы А может быть исследован по титру антител к стрептолизину О (АСЛО) или другим стрептококковым антигенам, полученным в острой стадии или в период выздоровления. Однако для оценки эффективности антимикробного средства серологические тесты не требуются.
Микробиологическую эффективность (эрадикацию) определяют как исчезновение стрептококка группы А в материале из мазков, полученных при первом и дальнейших исследованиях в отдаленном периоде; микробиологическое персистирование — как сохранение стрептококка группы А при первом обследовании в отдаленном периоде; микробиологический рецидив — как первоначальное подавление стрептококка группы А с последующими положительными результатами бактериологических исследований.
Заключительная оценка. Окончательную оценку эффективности можно классифицировать согласно как клиническим, так и микробиологическим критериям, представленным в таблице ниже.
Клиническая и микробиологическая эффективность антибактериальной терапии стрептококкового фарингита | ||||
Клиническая эффективность | В ходе лечения (3—5 сут.) | После лечения (как определено индивидуальным протоколом) | ||
Клинические признаки | Культуры из зева | Клинические признаки | Культуры из зева | |
Клиническая эффективность с микробиологической эрадикацией | Нет | Нет необходимости | Нет | Отрицательны |
Клиническая эффективность с микробиологическим персистированием | Нет | Нет необходимости | Нет | Положительны |
Клиническая эффективность с микробиологическим рецидивом | Нет | Нет необходимости | Нет | Положительны |
Клиническая неэффективность с микробиологическим рецидивом | Нет | Нет необходимости | Да | Положительны |
Клиническая неэффективность с микробиологическим персистированием | Есть | Нет необходимости | Да | Положительны |
В 50-е годы XX века в связи с преобладающей циркуляцией ревматогенных штаммов стрептококков группы А Министерством здравоохранения был издан приказ об обязательной однократной бициллинопрофилактике всех детей, перенесших стрептококковую ангину либо скарлатину после проведения 10-дневного курса лечения антибиотиками. Данный приказ не отменен до настоящего времени, несмотря на то, что случаи ревматизма в последние годы регистрируются редко, отечественные бициллины-3 и 5 являются многокомпонентными и требуют усовершенствования (их введение приводит к образованию пиковых концентраций в крови в первые дни с быстрой утратой бактерицидного эффекта в динамике).
Существует решение антибиотической комиссии МЗ РФ и РАМН («Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (острого) и фарингита». Методические рекомендации. М., 1999): «Бициллины назначают при невозможности провести 10-дневный курс лечения, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках инфекции, вызванной бета-гемолитическими стрептококками группы А, в коллективах. При остром А-стрептококковом тонзиллите у больных, имеющих факторы риска развития острой ревматической лихорадки (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), целесообразно применение бензилпенициллина 10 дней с последующей однократной инъекцией бензатилбензилпенициллина. В остальных случаях необходимо проводить только 10-дневный курс антибиотиков». Однако в регионы не поступало регламентирующих указаний об отмене старого приказа, в связи с чем во многих поликлиниках и стационарах продолжают его выполнять.
Использование иммуномодуляторов, в том числе бактериальных лизатов, а также средств, нормализующих биоценоз полости рта, является важнейшим способом профилактики рецидивов стрептококковой инфекции ротоглотки.