Синусит (синоним: синуит) — воспаление слизистой оболочки одной или нескольких придаточных (околоносовых) пазух носа. Синуситы относятся к распространенным заболеваниям как у взрослых, так и у детей. Примерно 0,5% всех инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей осложняется острым синуситом. Хроническим синуситом страдает примерно 0,02% взрослых.
Локализация и обильное кровоснабжение синусов делают синуситы потенциально опасным для жизни состоянием, иногда ведущим к внутричерепным гнойным осложнениям, в том числе к эпидуральной или субдуральной эмпиеме, абсцессу мозга или тромбозу кавернозного синуса. Ранняя диагностика и адекватная антимикробная терапия имеют решающее значение в предупреждении этих осложнений, а также перехода заболевания в хроническую форму.
Параназальные синусы выстланы псевдоцилиндрическим реснитчатым эпителием и сообщаются между собой маленькими тубулярными отверстиями, которые открываются в различные отделы носовой полости. Принято считать, что параназальные синусы стерильны, хотя в них могут встречаться отдельные микроорганизмы из носоглотки.
Возникновению синуситов способствуют патологические состояния, приводящие к нарушению дренажной функции синусных отверстий, покровного эпителия или иммунной системы. Такие условия возникают при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей, респираторных аллергических заболеваниях, изменениях свойств слизи (например, при муковисцидозе) и избирательном дефиците иммуноглобулинов.
Наиболее частая причина гайморитов и хронических синуситов — удаление зубов или периапикальное воспаление моляров верхней челюсти
Клиника синуситов значительно варьирует в зависимости от характера их течения (острое или хроническое) и возраста больных (взрослые или дети). Клиническую картину острого синусита у детей обычно трудно отличить от картины банальной респираторной инфекции или аллергического (вазомоторного) ринита.
К наиболее частым жалобам относятся кашель (80% случаев) и выделения из носа (75% случаев). Часто родители отмечают неприятный запах изо рта ребенка (50% детей дошкольного возраста) при отсутствии признаков фарингита или неблагополучного состояния зубов.
Отхаркивание гнойного содержимого полости носа, боли в области пораженного синуса при движении головой или перкуссии — кардинальные симптомы этого заболевания у взрослых. Лихорадка встречается менее чем в 50% случаев. Другими проявлениями синусита могут служить притупление обоняния, боль при жевании, заложенность носа и анамнестическое указание на недавно перенесенную инфекцию верхних дыхательных путей.
Нозокомиальный синусит иногда развивается у больных с длительной назотрахеальной интубацией. Заболевание в этих случаях протекает почти без специфических симптомов, хотя может наблюдаться лихорадка неясной этиологии.
Клиническая картина хронических синуситов характеризуется меньшей выраженностью, но большей длительностью всех симптомов. Повышение температуры тела нехарактерно. Общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность превалируют над местной симптоматикой (заложенность носа, боль в области лица, затекание отделяемого в носоглотку).
Установить истинный возбудитель синусита позволяет только пункция синусов, так как мазок может быть загрязнен другими видами бактерий, обитающих в носоглотке. Посев назофарингеального секрета плохо коррелирует с результатами исследования аспирата синусов. Это ограничивает возможности полной микробиологической оценки результатов противоинфекционной терапии.
Более чем в 50% случаев возбудителями острого синусита у взрослых служат S. pneumoniae и некапсулированная H. influenzae. Эти возбудители в сочетании с М. catarrhalis — причина синуситов у детей в двух третях случаев. В носовой полости часто выявляется S. aureus, но он редко вызывает острый синусит.
Облигатные анаэробы обнаруживаются при остром синусите нечасто. В противоположность этому для хронических синуситов характерна полимикробная этиология и в таких случаях наиболее часто высеваются анаэробы (Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium и Veillonella). Из аэробов преобладают S. viridans и некапсулированная H. influenzae. Нозокомиальные вторичные синуситы после длительной интубации или травмы головы часто вызываются ассоциацией грамотрицательных палочек и S. aureus, а также анаэробной флорой.
Хотя грибковые синуситы встречаются редко, иногда наблюдается инвазия синусов Aspergillus, Mucor, Candida spp, Pseudoallescheria boydii (Scedosporium spiospermum) и другими сапрофитными грибками, особенно если организм хозяина ослаблен.
Острому синуситу часто предшествует острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, но, несмотря на это только в 15% случаев при пункции синусов выделяют вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы и аденовирусы.
Возбудители острого гайморита | ||
Возбудитель | Средний процент случаев (разброс) | |
Взрослые | Дети | |
S. pneumoniae | 31 (20—25) | 36 |
Н. influenzae (некапсулированная) | 21 (6—26) | 23 |
S. pneumoniae и H. influenzae | 5 (1-9) | |
Анаэробы (bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Veillonella spp) | 6 (0—10) | |
S. aureus | 4 (0—8) | |
S. pyogenes | 2 (1—3) | 2 |
M. catarrhalis | 2 | 19 |
Грамотрицательные бактерии | 9 (0—24) | 2 |
Вирусы (риновирус, аденовирус, грипп, парагрипп) | 3—15 | 0—2 |
Острый синусит — это воспалительное заболевание пазух продолжительностью до 4 недель. Диагноз устанавливают на основании жалоб на повышение температуры тела, тупую головную боль, болезненность при надавливании на моляры верхней челюсти и выделения из носа. Эти симптомы часто носят неспецифический характер и должны быть подкреплены объективными данными, позволяющими установить локализацию поражения (рентгенография, УЗИ и РКТ).
Трансиллюминация синусов при остром синусите имеет сравнительно низкую чувствительность (74%) и специфичность (47%), в связи с чем ее результаты не следует использовать в качестве основного диагностического критерия. Данный метод исследования малоинформативен также у детей до 6 лет (результаты в 40% случаев совпадают и в 20% случаев не совпадают с рентгенологическими данными) из-за трудностей при контакте с такими детьми и вариабельности строения пазух в этом возрасте.
Передняя риноскопия может обнаружить гиперемию и отек носовых раковин, часто гнойное отделяемое из среднего носового хода, куда дренируются гайморова, лобная и передняя решетчатая пазухи. Визуализирующие исследования (рентгенография, РКТ или УЗИ) следует проводить во всех случаях. Необходимо также произвести подсчет лейкоцитов, определить лейкоцитарную формулу, СОЭ и СРБ.
Хронический синусит — воспалительное заболевание пазух продолжительностью более 3 месяцев, подтвержденное данными визуализирующих исследований (рентгенография, РКТ и УЗИ). Диагноз хронического синусита по возможности должен быть подтвержден эндоскопией синуса с прямой визуализацией слизистой оболочки пазух и получением материала для микробиологического и гистологического исследования.
Достоверную информацию об этиологии возбудителя позволяет получить только посев содержимого пазухи, полученного путем ее пункционной аспирации или промывания. Клинический материал, полученный из носоглотки или преддверия носа, не имеет практической ценности из-за его контаминации, в связи с чем, этот материал не следует использовать для выявления возбудителя и оценки эффективности противоинфекционной терапии.
Доступ к гайморовой пазухе может быть осуществлен пункцией под нижней носовой раковиной, а к лобной — пункцией под инфраорбитальным ободком глаза. Чтобы уменьшить возможность контаминации полученного содержимого, всю область пункции обрабатывают эффективными антисептиками. Если получить жидкость при пункции не удается, в полость пазухи вводят 1 мл стерильного изотонического раствора NaCl, после чего смыв аспирируют и направляют в лабораторию для микробиологического исследования на аэробы, анаэробы и грибки, окраски по Граму и подсчета лейкоцитов.
Вирусологическое исследование представляет чисто научный интерес. Если использована соответствующая техника пункции гайморовой пазухи, положительные результаты посева при остром гайморите составляют более 76%. Более того, если микроорганизм обнаруживается при окраске по Граму антрального (полостного) секрета, частота предположительного микробиологического диагноза, основанного на оценке морфологии микроорганизмов, возрастает до 90%.
Количественная оценка пунктата (>103 КОЕ/мл) обычно позволяет отличить истинную инфекцию от колонизации или контаминации, но такие исследования очень трудоемки и необязательны для установления микробиологического диагноза.
Микробиологический диагноз хронического синусита может быть подтвержден данными микробиологического исследования биоптата слизистой оболочки, полученного при эндоскопическом исследовании или операции. Результаты бактериологического исследования необходимо сопоставлять с данными гистологического исследования, что позволяет исключить возможную контаминацию образца.
Взрослым и детям с клинической картиной острого или хронического синусита назначается антибактериальная терапия.
Антимикробная терапия при острых синуситах преследует ряд целей:
Несмотря на то, что существует много вариантов тактики лечения острого синусита, основой терапии остается лечение антимикробными препаратами. Их эффективность была доказана плацебо-контролируемыми клиническими испытаниями и работами с применением микробиологического исследования, полученного путем пункционной аспирации содержимого пазух до и после лечения. Особенно значительна роль антимикробной терапии в лечении синусита верхнечелюстной пазухи (гайморита), подтверждённого рентгенографическими и бактериологическими исследованиями.
Стандартная терапия обычно подбирается эмпирически и направлена против наиболее вероятных возбудителей, в том числе S. pneumoniae и Н. influenzae, М. catarrhalis (см. таблицу выше). С учётом высокой клинической эффективности и низкой токсичности β-лактамные антибиотики составляют основу антимикробной химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при лечении большинства инфекций. Продолжительность лечения острого синусита обычно колеблется от 7 до 14 дней.
Как для взрослых, так и для детей при остром синусите рекомендуется применение пероральной терапии бета-лактамными антибиотиками, например 10-14-дневный курс лечения амоксициллином. Ожидаемая эффективность такого лечения составляет 80%. Пенициллины, цефалоспорины и макролиды показывают одинаковую эффективность. В случае непереносимости пенициллинов рекомендуется применение цефалоспоринов или комбинации триметоприма с сульфаниламидом (котримоксазол), которые дают практически аналогичные результаты.
Однако нужно иметь в виду, что число штаммов патогенных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, среди патогенных микроорганизмов дыхательных путей возрастает (свыше 20% штаммов Н. influenzae, 50-70% М. catarrhalis, 20-30% респираторных анаэробов).
Основным механизмом развития устойчивости бактерий к бета-лактамным антибиотикам является выработка бактериями особых ферментов - бета-лактамаз, которые разрушают бета-лактамное кольцо этих препаратов. Данный механизм является одним из ведущих для таких клинически значимых возбудителей, как H. influenzae, M. catarrhalis и др. В целях его преодоления были получены ингибиторы бета-лактамаз — соединения, инактивирующие бета-лактамазы. Добавление ингибиторов бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам) к ампициллину, амоксициллину, тикарциллину или пиперациллину делает их активными в отношении многих видов бактерий, образующих бета-лактамазы.
Рейтинг эффективности антибиотиков при бактериальных синуситах примерно следующий:
В лечении хронического синусита отдают предпочтение хирургическим методам, направленным на улучшение дренажа пазух (пункция пазух или подслизистая резекция воспаленного участка ткани). В будущем, вероятно, найдет более широкое применение эндоскопическое хирургическое дренирование
Роль противоинфекционных препаратов в лечении хронического синусита не столь очевидна, как при лечении острого. Консервативная терапия противоинфекционными средствами или промывание пазух без хирургического вмешательства дает эффект лишь у одной трети больных. В то же время применение комбинированного медикаментозного и хирургического лечения позволяет добиться клинической эффективности более чем в 60% случаев хронического гайморита (по данным 3-летнего наблюдения). Антимикробные препараты, применяемые в лечении хронического синусита, должны обладать широким спектром действия, включая анаэробов, колонизирующих дыхательные пути, зеленящих стрептококков, S. pneumoniae, Н. influenzae и М. catarrhalis.
Маленьким детям, не способным глотать таблетки, и детям с низким весом тела необходимо назначать лекарсттвенные средства в форме суспензий или в других удобных для точного дозирования лекарственных формах.
Антибактериальная терапия признается клинически неэффективной, если наблюдается отсутствие улучшения состояния больного после 72-часового (при остром синусите) и двухнедельного (при хроническом синусите) лечения. В подобных случаях следует заменить антимикробный препарат на новый с учетом чувствительности возбудителя.
Некоторые проблемы врачебной тактики при остром и хроническом синусите еще остаются дискутабельными. К ним относятся:
Оценке подлежат как клиническая, так и микробиологическая эффективность. Клиническую оценку следует проводить через 3—5 дней от начала лечения и затем каждые 1 или 2 недели, пока не исчезнут все признаки заболевания. Необходимо регистрировать такие симптомы, как лихорадка, головная боль, болезненность при пальпации, заложенность носа или гнойное отделяемое из него. Визуализирующие исследования (рентгенография, УЗИ и РКТ) следует повторить по крайней мере по окончании антимикробной терапии. Больным хроническим синуситом нужно проводить повторную эндоскопию синусов до или после завершения курса терапии.
В связи с тем, что проведение повторной пункции больным с хорошей клинической эффективностью терапии нецелесообразно, микробиологическая оценка в этих случаях носит предположительный характер.
Результаты лечения классифицируют как:
Клиническое выздоровление определяют как исчезновение всех проявлений заболевания после завершения антимикробной терапии и в отдаленный период.
Клиническую неэффективность определяют как отсутствие улучшения состояния больного после 72-часового (при остром синусите) и двухнедельного (при хроническом синусите) лечения.
Ранний рецидив определяют как повторное появление клинической картины заболевания или возникновение новых клинических проявлений синусита в первые 14 дней после завершения лечения.
Поздний рецидив определяют как повторное появление клинической картины заболевания или возникновение новых клинических проявлений синусита после первых 14 дней, но не позже чем через месяц после завершения лечения.
Предполагаемую микробиологическую эрадикацию определяют в том случае, когда до проведения терапии был получен положительный результат микробиологического исследования, а после завершения лечения исследования не проводили ввиду достижения явной клинической эффективности.
Подтвержденный микробиологический эффект определяют как случаи, когда возбудитель не удается выделить из материала, полученного из синуса через 72 часа после начала терапии. Повторные пункции для микробиологического исследования оправданы только при неэффективности проводимой терапии. Заключение о микробиологической эрадикации неправомочно из-за сопутствующей антимикробной терапии.
Микробиологическое персистирование определяют как положительный результат микробиологического исследования через 72 часа и более от начала терапии. Если до лечения была выделена идентичная культура, микробное персистирование считают подтвержденным. Если такого исследования до лечения не проводили, персистирование через 72 часа и более после начала терапии считают предположительным.
Суперинфекция — появление в культуре из аспирата содержимого пазухи новых резистентных к терапии микроорганизмов через 72 часа и более от начала терапии.
Исходная оценка. Исходное определение клинической и микробиологической картины предполагает:
Оценка во время курса терапии. Определение клинической и микробиологической картины в процессе лечения включает:
Оценка при завершении лечения и наблюдении в отдаленный период. Необходимо оценить состояние больных с применением клинических и визуализирующих методов (рентгенография, УЗИ или РКТ) по меньшей мере через 2 недели после окончания лечения для своевременного выявления обострений, рецидивов, осложнений или нежелательных эффектов терапии. Пункцию выполняют только при рецидивах или обострениях заболевания.