К инфекциям нижних отделов дыхательных путей относятся бронхиты, бронхиолиты, пневмония, аспирационная пневмония и их осложнения. Пневмония (воспаление легких) — это воспаление лёгочной ткани, характеризующееся преимущественным поражением альвеол и интерстициальной ткани лёгкого.
Термин «пневмония» объединяет большую группу заболеваний, проявляющихся воспалительным процессом в легких, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, симптоматику, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии.
Как правило, пневмония - это заболевание инфекционного происхождения. Неинфекционные (асептические) воспалительные процессы в лёгочной ткани обычно называют пневмонитами или альвеолитами (в случае преимущественного поражения респираторных отделов лёгких). Часто на фоне такого асептического воспаления легочной ткани присоединяется бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая инфекция с последующим развитием инфекционной пневмонии.
Относительная частота выделения различных этиологических агентов, вызывающих пневмонию, различается в зависимости от возраста, социально-экономического положения, фоновых заболеваний, времени года и возможного наличия сопутствующего вирусного заболевания.
Выделяют пневмонию:
Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование лёгких и исследование мокроты, основным методом лечения — антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии ухудшают прогноз заболевания, вплоть до летального исхода. До сих пор пневмония остаётся одной из самых частых причин смерти детей и пожилых людей, особенно в социальных заведениях (детских домах, интернатах, местах лишения свободы).
Спектр микроорганизмов, вызывающих пневмонию, зависит от многих факторов хозяина и окружающей среды. Установлено только несколько определяющих факторов функционирования системы хозяин - возбудитель: это наличие или отсутствие участков связывания микроорганизмов в ротоглотке, сопутствующие хронические болезни и нарушения функции внутренних органов, а также нарушение специфических или неспецифических механизмов защиты хозяина от микробной инвазии.
Результаты проспективных исследований при внебольничных пневмониях часто плохо поддаются интерпретации из-за неточности методов микробиологического исследования, основанного, например, на том, какой микроорганизм выделен из мокроты, и на данных серологических исследований. Однако, согласно общепринятому мнению, в Европе наиболее важная причина пневмонии у детей до 5 лет — респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа 3-го типа. Трудности получения мокроты у грудных детей и детей младшего возраста не позволяют применять у них микробиологические исследования.
М. pneumoniae считают основным возбудителем внебольничных пневмоний у детей старше 5 лет и взрослых до 25 лет. Среди лиц старше 25 лет бактериальная этиология возбудителя превалирует над вирусной и микоплазменной. В большинстве (50—90%) случаев гнойные пневмонии с острым началом у людей среднего и пожилого возраста вызваны S. pneumoniae.
Пневмонии, вызванные Н. influenzae (резистентной или чувствительной к ампициллину), S. aureus, смешанной аэробно-анаэробной флорой, факультативными грамотрицательными аэробами (например, Klebsiella pneumoniae), встречаются менее часто (в порядке перечисления).
Частота внебольничных пневмоний, вызываемой Legionella spp (определяемая прежде всего по серологическим данным), составляет 1% у взрослых, не нуждающихся в стационарном лечении, и 5—20% у стационарных больных. Вероятно, 10—15% так называемых атипичных пневмоний вызваны Legionella spp. Из других возбудителей непиогенных, или атипичных, пневмоний наиболее существенную роль играют М. pneumoniae, С. burnetii, С. pneumoniae и редко С. psittaci.
Выделение конкретного возбудителя при классических пневмониях часто связано с особенностями состояния больного (например, выделение S. pyogenes группы A, S. aureus, Н. influenzae или S. pneumoniae при постгриппозной пневмонии). Как типируемые, так и нетипируемые штаммы Н. influenzae — наиболее частые возбудители пневмонии у курильщиков, больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и у некоторых больных, страдающих лимфомой или другими онкологическими заболеваниями.
Считают, что в возникновении аспирационных пневмоний вне стационара существенное значение имеет обычно непатогенная орофарингеальная аэробная и анаэробная микрофлора. В инвалидных домах, домах престарелых и т. п. и стационарах при аспирационных пневмониях дополнительное значение имеют инфекции, вызванные аэробными грамотрицательными палочками и S. aureus.
Данные о внутрибольничных пневмониях, опубликованные CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA), основываются прежде всего на результатах микробиологического исследования мокроты и аспирата содержимого трахеи. Согласно этим данным, к возбудителям внутрибольничных пневмоний относятся Pseudomonas aeruginosa (16,9%), S. aureus (12,9%), Klebsiella spp (11,6%), Enterobacter spp (9,4%), а также Escherichia coli, Proteus spp и Serratia marcescens.
Данные, полученные в 70-е годы при исследовании транстрахеального аспирата у популяции пожилых людей, относящейся к группе высокого риска, рисуют другую картину этиологии внутрибольничных пневмоний. По данным авторов (Bartlet и соавт.) грамотрицательные палочки были возбудителями пневмонии примерно у половины из 159 исследованных больных, анаэробы (чаще всего пептострептококк — в одной трети случаев и S. pneumoniae — в двух третях случаев). Из аэробных грамотрицательных палочек наиболее часто встречалась Klebsiella. Примерно у половины больных этиология была полимикробной.
Грамотрицательные палочки — более частые возбудители внутрибольничных пневмоний у лиц, входящих в группы высокого риска (например, больных в блоках интенсивной терапии), чем у других больных. Вспышки внутрибольничных пневмоний, вызванные грамотрицательными аэробами и микроорганизмами, которые обычно не считают возбудителями внутрибольничных инфекций, могут представлять особую проблему для клиницистов. В эту группу возбудителей входят S. pneumoniae, ампициллинрезистентная Н. influenzae и М. catarrhalis.
Традиционные различия между этими клиническими формами, с точки зрения видов возбудителей, нечетки. Установлено, что микроорганизмы, считавшиеся возбудителями внебольничных пневмоний, в частности S. pneumoniae или L. pneumophila, в настоящее время вызывают внутрибольничные пневмонии. Все чаще приходится лечить больных с хронической легочной, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью в амбулаторных условиях. Все эти патологические состояния увеличивают вероятность колонизации ротоглотки грамотрицательными палочками и, следовательно, повышают риск пневмоний, которые традиционно ассоциировались с возбудителями внутрибольничных инфекций.
Для установления диагноза инфекционной пневмонии необходимы данные клинического, лабораторного и микробиологического исследования. Соответствующая клиническая картина (лихорадка, кашель, объективные признаки, например, хрипы или симптомы уплотнения легочной ткани) в сопоставлении с результатами рентгенологического исследования и выделения возбудителя (при исследовании мокроты, аспирата содержимого трахеи, полученного с помощью пункции, промывных вод бронхов, плевральной жидкости или крови) позволяют диагностировать бактериальную пневмонию.
Клинические критерии. К клиническим критериям относятся признаки бактериальной пневмонии (боль в груди, кашель, такие аускультативные признаки, как мелкопузырчатые хрипы, или признаки уплотнения легочной ткани) с лихорадкой (температура в полости рта выше 38 °С), лейкоцитозом (более 10000 клеток в 1 мкл либо 10% или более палочкоядерных лейкоцитов), а также характерные рентгенологические данные или данные других инструментальных и лабораторных исследований, подтверждающие диагноз.
Микробиологические и другие этиологические критерии. Микробиологический диагноз инфекционной пневмонии основывается на следующих критериях.
1) Откашливание гнойной мокроты; идентификация преобладающего возбудителя культуральным, микроскопическим или обоими методами (например, в случае S. pneumoniae обнаружение более 10 ланцетовидных диплококков при иммерсионной микроскопии с увеличением ×1000 в 10 полях зрения). Используют также материал, полученный с помощью отсасывания содержимого трахеи.
2) Транстрахеальный аспират, мазки с поверхности бронхов и биоптаты, полученные под визуальным контролем с помощью фибробронхоскопа, предпочтительно с двойным просветом, в которых после окраски по Граму обнаружены нейтрофилы и предполагаемый возбудитель. Могут иметь значение результаты количественного культивирования эндобронхиального содержимого потенциально инфицированных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.
3) Плевральная жидкость, прямой аспират содержимого легких; в этих материалах преобладающий возбудитель идентифицируют с помощью окраски мазков по Граму или стандартного микробиологического исследования.
4) Выявление возбудителя в крови больных с клинической картиной, соответствующей бактериальной пневмонии, если отсутствуют другие источники бактериемии. Клиническое улучшение или стабилизация состояния больного должна наблюдаться не позднее чем через 72 часов после начала терапии, что делает целесообразным ее продолжение.
5) Непрямые маркеры. В качестве непрямых маркеров инфекции можно применять определение антигенов или специфической нуклеиновой кислоты. Для диагностики пневмоний, вызванных М. pneumoniae, Legionella и С. pneumoniae, нет необходимости проводить культивирование материала.
Все микробиологические, серологические и другие исследования следует провести в первые 24—72 часа от начала лечения. Исследователи должны быть компетентными в проведении следующих процедур: бронхоскопии, получении мазков слизистой бронхов с помощью защищенных щеток, а также торакоцентеза. Кроме общих методов бактериологической диагностики, клиническая микробиологическая лаборатория должна располагать тестами для быстрого определения титра специфических антител к Mycoplasma и Legionella spp.
Рентгенологические критерии. Появление на обзорной рентгенограмме органов грудной полости нового инфильтрата в первые 48 часов от начала терапии.
Соответствующая клиническая картина в сопоставлении с результатами рентгенологического исследования и выделения возбудителя позволяют диагностировать бактериальную пневмонию. Выделенный возбудитель нужно исследовать на чувствительность к антимикробным средствам по стандартной методике. Эмпирический выбор антимикробной терапии основывается на предполагаемых возбудителях и их прогнозируемой чувствительности in vitro.
В большинстве европейских стран бензилпенициллин остается средством выбора при почти всех пневмониях, вызванных S. pneumoniae. Однако в странах Южной Европы, особенно в Испании и Венгрии, отмечено повышение резистентности пневмококка к пенициллину; в то же время пневмококк в этих регионах чувствителен к цефалоспоринам широкого спектра действия.
Средством выбора при пневмониях, вызванных Н. influenzae, не продуцирующих бета-лактамазы, служат ампициллин и его производные. Внебольничную аспирационную пневмонию лечат бензилпенициллином или клиндамицином, однако микробиологическая эффективность такой терапии невелика. Альтернативой в этих случаях служат линкосамид или комбинация пенициллина с ингибитором бета-лактамаз.
Средством выбора при пневмониях, вызванных М. pneumoniae (или С. pneumoniae), являются макролиды или антибиотики тетрациклинового ряда, а при легионеллезной инфекции проводят монотерапию макролидами или комбинированное лечение макролидами и другими антимикробными средствами.
Средство выбора при пневмониях, вызванных S. aureus, чувствительных к метициллину,— полусинтетические пенициллины, резистентные к пенициллиназе. Комбинированное применение подходящего пенициллина или цефалоспоринов с аминогликозидами рекомендуют при пневмониях, вызванных грамотрицательными факультативными анаэробами или Pseudomonas spp.
В большинстве остальных случаев внебольничных инфекционных пневмоний в комбинированной терапии обычно нет необходимости. Если пневмония протекает в нетяжелой форме, можно использовать пероральные антимикробные препараты, указанные выше или обладающие сравнимой с ними активностью in vitro. Продолжительность пероральной терапии варьирует, но при неосложненных формах пневмонии, вызванной S. pneumoniae, обычно составляет 7—10 дней.
Для лечения внутрибольничных пневмоний (например, ятрогенных, связанных с применением аппаратов для искусственной вентиляции легких) используют комбинированную терапию пенициллином с расширенным спектром действия, или цефалоспорином в сочетании с аминогликозидом. Начальная терапия должна быть направлена против предполагаемого возбудителя с учетом внутрибольничных штаммов, выделенных в конкретном лечебном учреждении, профиля их чувствительности. Определять концентрацию антимикробного лекарственного вещества в плазме крови, других биологических жидкостях и тканях не требуется.
Эффективность терапии чаще всего определяют только на основании клинической картины в связи с тем, что, когда клинические проявления уменьшаются, невозможно получить секрет из нижних отделов дыхательных путей для установления эрадикации возбудителя. Несмотря на клиническую эффективность интубации трахеи или трахеотомии, у больных, перенесших эти процедуры, нередко обнаруживается персистирование (возможно, обусловленное внутритрахеальной колонизацией) микроорганизмов, вызвавших пневмонию. Устранение бронхиальной обструкции и дренирование эмпиемы — главный момент в лечении инфекций нижних отделов дыхательного тракта.
Вероятность клинической эффективности при пневмонии, вызванной S. pneumoniae, варьирует и составляет 95% при неосложненных формах и 50—80% при наличии бактериемии. Рецидивирование пневмоний, вызванных S. pneumoniae, не представляет серьезной проблемы.
Продолжительность антибактериальной терапии зависит от клинической формы пневмонии, результатов микробиологического исследования крови и иммунного статуса макроорганизма. Следует продолжать лечение больных острой бактериальной пневмонией с нормальным иммунным статусом в течение заранее определенного срока (например, 3—5 дней) после того, как температура нормализуется и будет оставаться стабильной.
Для иммунодефицитных состояний характерны нейтропения, неадекватное строение и функция иммуноглобулинов или нарушения функции лимфоцитов. Вызывать легочные инфекции у больных с иммунодефицитом способно множество оппортунистических возбудителей.
Развитие у больных со злокачественными заболеваниями крови (лейкоз или лимфома) легочного инфильтрата — опасный прогностический признак, требующий срочного, энергичного и тщательно спланированного подхода к диагностике и лечению. Так, у больных с лейкопенией признаки пневмонии гораздо менее выражены, чем у больных с нормальным числом лейкоцитов. Часто у таких больных инфекция попадает в легкие из отдаленных очагов. Характерные клинические или рентгенологические признаки пневмонии, вызванной оппортунистической инфекцией, у больных с иммунодефицитом отсутствуют.
Среди таких больных нередко наблюдаются неинфекционные процессы в легких, имитирующие пневмонию. К ним относятся радиационный пневмонит, проявления токсического действия лекарственных средств, распространение на легкие злокачественных новообразований, легочные геморрагии, инфаркт легкого и застойная сердечная недостаточность. Сопутствующие и осложняющие инфекции легких обычны для подобных больных, что затрудняет выявление связи между клиническими проявлениями и каким-то одним возбудителем.
Ранняя диагностика часто имеет для таких больных решающее значение. Правила, используемые для установления диагноза на основе исследования легочных инфильтратов у исходно здоровых лиц, неприменимы к диагностике у больных с иммунодефицитными состояниями. Например, в мокроте больных с тяжелой лейкопенией могут отсутствовать нейтрофилы, несмотря на выраженную клинику бактериальной или грибковой пневмонии, а некоторые возбудители часто не обнаруживаются при микробиологическом исследовании мокроты, несмотря на наличие инвазивной легочной инфекции (аспергиллезная пневмония).
Установление диагноза легочной инфекции у иммунодефицитных больных часто требует применения инвазивных методов: чрескожной пункции легкого, пункционной аспирации содержимого трахеи, промывания бронхов или получения мазков с их слизистой оболочки, трансбронхиальной или открытой (торакотомической) биопсии легких.
Пневмония у иммунодефицитных больных обычно быстро приводит к смерти, и им необходимо эмпирически назначать антимикробную терапию. Кроме того, подобным больным очень часто приходится уменьшать дозы иммуносупрессивных препаратов. Для решения этих вопросов необходим консилиум всех специалистов, участвовавших в установлении диагноза и назначении терапии.
Оценка клинической эффективности основывается на клинических и лабораторных данных, таких, как наличие или отсутствие лихорадки, лейкоцитоза, гнойной мокроты и рентгенологических признаков инфильтрата в легких. Состояние госпитализированных больных желательно определять каждый день во время курса лечения и в первые 5—7 дней после его завершения.
Температуру тела измеряют не реже, чем через каждые 8 часов во время лечения; регистрируют максимальную температуру, отмеченную в течение суток. Определение основных показателей жизнедеятельности (АД, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений) проводят перед включением в исследование и затем ежедневно в одно и то же время.
Характер мокроты — цвет, консистенцию, объем и число лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении (×100) регистрируют на момент включения в исследование и затем через регулярные промежутки времени. Определение газового состава артериальной крови проводят по показаниям.
Можно выполнить также рентгенографию органов грудной клетки. Чтобы исключить латентное сопутствующее заболевание легких, исследование желательно повторить через 4—6 недель после завершения лечения. Необходимо регистрировать данные о легочном инфильтрате (его локализации, размерах) и плевральном выпоте. По возможности интерпретацию всех снимков поручают одному и тому же рентгенологу или одной и той же группе рентгенологов. Другие рентгенологические исследования (например, РКТ) проводят по клиническим показаниям.
Повторные микробиологические исследования содержимого дыхательных путей при возможности выполняют в течение первых 72 часов от начала лечения, в первые 72 часа после его завершения и по клиническим показаниям. Чувствительность к антимикробным препаратам определяют стандартными методами у всех выделенных микроорганизмов, рассматриваемых как потенциальные возбудители.
Повторный посев крови проводят, если его первоначальный результат оказался положительным или если проводимая терапия неэффективна. Получение материала, требующего применения полуинвазивных методов (эвакуация плевральной жидкости, транстрахеальная аспирация содержимого трахеи, бронхоскопия), проводят повторно только при недостаточной клинической эффективности лечения. Пробы с непрямыми маркерами повторяют, если их использовали при первоначальном обследовании.
Необходимо по завершении лечения оценить данные, полученные у каждого больного, для точного определения клинической и микробиологической эффективности лечения.
Оценке клинической эффективности подлежат те больные, которые получали лечение не менее 5 дней или приняли не менее 80% предписанной общей дозы лекарственного препарата.
Клиническую эффективность определяют как полное исчезновение всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и улучшение или по крайней мере отсутствие прогрессирования по данным рентгенологических методов исследования.
Клиническую неэффективность определяют на основе следующих критериев:
Неопределенный результат констатируют, если по тем или иным причинам не удается интерпретировать результаты лечения как эффективность или неэффективность.
Микробиологическую эрадикацию определяют как полное исчезновение первоначально выявленного возбудителя в материале (мокрота, плевральная жидкость, кровь), полученном из одного и того же места во время или после терапии.
Предполагаемую микробиологическую эрадикацию определяют как отсутствие материала, пригодного для микробиологического исследования (например, мокроты или плевральной жидкости) вследствие клинического улучшения (больной перестал выделять мокроту), или вследствие того, что повторная плевральная пункция в связи с выраженным клиническим эффектом не оправдана.
Микробиологическое персистирование определяют как невозможность добиться эрадикации возбудителя в указанных выше биологических материалах независимо от того, сохраняются ли признаки воспаления.
Микробиологический рецидив определяют как повторное обнаружение легочной инфекции, вызванной тем же возбудителем, в первые 5 дней после завершения терапии или в процессе лечения после двух последовательно полученных отрицательных результатов посева.
Суперинфекцию определяют как развитие нового очага инфекции нижних отделов дыхательных путей, вызванного новым возбудителем или резистентным штаммом первоначально обнаруженного возбудителя и подтвержденного клинически (лихорадка, данные аускультации) и рентгенологически во время лечения или в первые 3 дня после его завершения.
Колонизацию определяют как положительный результат микробиологического исследования мокроты, в которой выявлены штаммы, отличные от первоначально выделенного, если этот результат получен после 48 часов терапии, а также не менее чем в двух последовательных посевах и не сочетается с повышением температуры тела, лейкоцитозом, прогрессированием или персистированием пневмонии или признаками инфекционного процесса в отдаленных очагах.
Эрадикацию и реинфекцию определяют как элиминацию первичного возбудителя и его последующее замещение микроорганизмом другого вида либо другим серотипом или биотипом первичного возбудителя, выделенного из мокроты, плевральной жидкости или из крови, при наличии клинической картины инфекции после завершения терапии.
Неопределенный результат определяют как невозможность оценить микробиологическую эффективность из-за смерти больного, невозможности последующего микробиологического исследования. Продолжительность лечения влияет на возможность оценки микробиологической эффективности и исхода терапии.
Прочие соображения принимают во внимание, когда у больного выделены два возбудителя. В этом случае проводят раздельный анализ реакции каждого микроорганизма на лечение.
Исходная оценка. Для исходной оценки необходимы:
Оценка во время терапии. Следует принять во внимание желательность проведения перечисленных ниже исследований:
Оценка после завершения терапии и при наблюдении в отдаленный период. Следует принять во внимание желательность проведения перечисленных ниже исследований:
Заключительная оценка. Об эффективности терапии судят на основании клинических и микробиологических оценочных критериев.