Кора надпочечников вырабатывает большое количество стероидных гормонов, которые называются кортикостероидами. По химическому строению они делятся на 11-дезоксистероиды, 11-оксистероиды и 11,17-оксистероиды. К первой группе относится дезоксикортикостерон, к группе 11,17-оксистероидов относятся кортизон, кортизол (гидрокортизон) и их производные.
По влиянию на обмен кортикостероиды делятся условно на две группы: глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Представителями глюкокортикоидов являются кортизон и гидрокортизон, минералокортикоидов — дезоксикортикостерон.
Глюкокортикоиды активно влияют на углеводный и белковый обмен, способствуют накоплению гликогена в печени, повышают содержание глюкозы в крови, увеличивают выделение азота с мочой. Глюкокортикоиды обладают иммунодепрессивной активностью, тормозят высвобождение цитокинов (интерлейкинов 1 и 2 и гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов и угнетают высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления. Установлено, что, стимулируя стероидные рецепторы, они индуцируют образование особого класса белков — липокортинов, обладающих противоотечной активностью.
Выработка гормонов надпочечников контролируется ЦНС и связана с функцией гипофиза. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) является физиологическим стимулятором коры надпочечников, которые в свою очередь влияют на гипофиз, угнетают выработку кортикотропина и уменьшают таким образом возбуждение надпочечников (обратная связь).
Глюкокортикоиды широко используются в практической медицине. Но необходимо учитывать, что они могут вызвать ряд побочных эффектов (синдром Иценко-Кушинга, гипергликемию вплоть до сахарного диабета, остеопороз, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гиперкоагуляцию, нервные и психические расстройства и др.). Поэтому глюкокортикоиды применяются только при постоянном наблюдении за ходом лечения.
Минералокортикоиды. Главными представителями минералокортикоидов являются альдостерон и дезоксикортикостерон, активно влияющие на обмен электролитов и воды и относительно мало — на углеводный и белковый обмен.
Андрогены. Кора надпочечников продуцирует значительное количество андрогенов (главным образом дегидроэпиандростерона и андростендиона), но их физиологическое действие проявляется только после превращения в тестостерон.
Основными клиническими синдромами нарушений функции коры надпочечников являются:
Недостаточность коры надпочечников разделяется на две формы:
Этиология и патогенез. Первичная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) возникает при идиопатической атрофии надпочечников, развивающейся чаще всего в результате их аутоиммунного поражения. Подтверждением аутоиммунного генеза недостаточности надпочечников является развитие у этих больных других аутоиммунных заболеваний (тиреотоксикоза, тиреоидита Хасимото, сахарного диабета, гипогонадизма). Возможно поражение надпочечников при туберкулезе и грибковых заболеваниях. Нередко причиной недостаточности надпочечников являются двусторонняя адреналэктомия и длительная терапия стероидами. Редкими причинами деструкции надпочечников могут быть кровоизлияния в надпочечники при лечении антикоагулянтами и тромболитиками, метастазы злокачественных новообразований, СПИД и цитомегаловирусная инфекция.
Вторичная надпочечниковая недостаточность развивается при патологии гипофиза и может быть вызвана любой из причин гипопитуитаризма.
В патогенезе заболевания основное значение имеет дефицит кортизола и альдостерона. В результате недостаточности кортизола развиваются гипотензия, нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, повышается чувствительность к инсулину, увеличивается продукция АКТГ гипофизом и секреция Р-липотропина, обладающего меланоцитстимулирующей активностью и вызывающего гиперпигментацию кожи и слизистых. Уменьшение содержания альдостерона сопровождается усилением выведения из организма Na и снижением выведения К. Развиваются сдвиг электролитного баланса и дегидратация, и уменьшается объем циркулирующей крови, что в сочетании с ослаблением сократительной способности миокарда может привести к гипотензии и сердечной недостаточности.
Симптомы. Ранними симптомами как первичной, так и вторичной недостаточности надпочечников являются утомляемость, слабость, заторможенность, вялость, потеря аппетита, тошнота и рвота, похудание, боли в животе, мышцах и суставах.
Обычно выявляют гиперпигментацию кожи, которая наиболее заметна на слизистых оболочках, открытых и подвергающихся трению частях тела, темнеют ладонные складки, губы, наружные половые органы и околососковые кружки. При вторичной надпочечниковой недостаточности гиперпигментация не развивается — это единственное клиническое отличие вторичной от первичной надпочечниковой недостаточности.
У многих больных при прогрессировании заболевания развивается артериальная гипотония, усиливающаяся в положении стоя. АД снижается до 80/50 мм рт. ст. и ниже. Размеры сердца уменьшаются, на ЭКГ видно снижение вольтажа комплекса QRS и удлинение интервала Q—Т, сердечный выброс снижается.
Желудочно-кишечные нарушения становятся более выраженными: тошнота, рвота становятся постоянными, появляется понос, боли в животе усиливаются, напоминая иногда острый живот. Больные становятся беспокойными и раздражительными. У некоторых больных развивается летаргия, спутанность сознания, депрессия, иногда возникают психозы.
Острая недостаточность коры надпочечников. Патогенетическая сущность острой недостаточности коры надпочечников заключается в развитии адреналового криза или геморрагической деструкции обоих надпочечников.
Развитие острой недостаточности коры надпочечников может быть связано с адреналовым кризом, геморрагической деструкцией обоих надпочечников и быстрой отменой длительной стероидной терапии у больных с атрофией надпочечников. Адреналовый криз провоцируется обычно оперативным вмешательством или сепсисом. Геморрагическая деструкция может возникнуть при тяжелой сенсибилизации, антикоагулянтной терапии в подостром периоде инфаркта миокарда на фоне повышенной активности коры надпочечников и идиопатическом тромбозе надпочечников.
Адреналовый криз характеризуется резкой астенией. Усиливаются тошнота, рвота и боли в животе. Нередко повышается температура тела до высоких цифр. Артериальное давление снижается, возможны явления гиповолемического шока, пульс становится нитевидным. Развивается помраченное сознание, переходящее в ступор.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных лабораторно-инструментальных исследований. В крови выявляют неспецифические отклонения: гипонатриемию (менее 130 мэкв/л), гиперкалиемию (более 5 мэкв/л), гипогликемию и эозинофилию. Уровни кортизола плазмы, свободного кортизола и 17-гидроксикортикостероидов в моче снижены. Более точная информация может быть получена с помощью теста (пробы) с АКТГ. Введение АКТГ у здоровых людей вызывает увеличение выброса кортизола, при недостаточности надпочечников такая реакция отсутствует.
Короткая проба с АКТГ: внутривенно или внутримышечно вводят 0,25 мг АКТГ. До и через 30 мин определяют уровень кортизола сыворотки. Уровень кортизола должен подняться до 20 мкг% или выше, что свидетельствует о нормальной функции надпочечников.
Длинная проба с АКТГ проводится при обнаружении отклонений короткой пробы. АКТГ вводят в/в в дозе 0,25 мг за 24 ч. Содержание кортизола в плазме определяют до начала введения, через 12 и 24 ч. В норме уровень кортизола через 24 ч меньше 40 мкг%. При вторичной надпочечниковой недостаточности выявляют промежуточный результат.
Лечение. Все больные аддисоновой болезнью должны получать заместительную терапию глюкокортикоидами. Обычно назначают гидрокортизон (или кортизол) в дозе 20 мг внутрь каждое утро и 10 мг каждый вечер. Возможно назначение преднизолона (7,5 мг в день) дробными дозами. Для уменьшения действия на слизистую желудка кортизон больные должны принимать с твердой пищей или с молоком и антацидными препаратами. В случаях присоединения интеркурабельных заболеваний (простуда, обострение хронического тонзиллита) дозу кортизона увеличивают до 40 — 80 мг/сут.
Перед удалением зуба или малой хирургической операцией вводится дополнительное количество глюкокортикоидов и суточную дозу увеличивают до 100 — 125 мг. При направлении больных с недостаточностью надпочечников на крупную хирургическую операцию дозу увеличивают до 300 — 400 мг. В день перед операцией вечером вводят 500 мг в/м, в день операции утром — 100 мг в/в, после операции каждые 8 ч — по 100 мг. На следующие двое суток дозу уменьшают на 50% и на третьи сутки доводят до обычной для больного дозы.
Заместительная терапия минералокортикоидами производится только при наличии показаний: слабости, снижении АД, низком уровне натрия и высоком уровне калия в сыворотке крови. Назначают флудрокортизон внутрь по 0,05 — 0,1 мг/сут. По показаниям можно вводить в/м ежедневно масляный раствор дезоксикортикостерона по 2 — 5 мг. Возможно применение преднизолона 5 — 15 мг/сут внутрь.
Лечение адреналового криза. В момент развития криза немедленно в/в вводят в течение 5 — 7 мин 100 мг гидрокортизон-натрий сукцинат и дополнительно в течение 24 ч через каждые 8 ч в/в по 100 мг. Одновременно с целью устранения дефицита внеклеточной жидкости проводят внутривенную инфузию физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. При этой терапии дополнительное введение минералокортикоидов бывает излишним. Показанием для их введения является сохранение артериальной гипотензии. После улучшения состояния больной должен получить питье, дозы стероидов в течение следующих 3 — 4 дней снижают до поддерживающих. Заместительная терапия минералокортикоидами возобновляется после прекращения в/в введения жидкости по показаниям.
Альдостеронизм (гиперальдостеронизм) — состояние, характеризующееся гиперсекрецией надпочечниками минералокортикоида альдостерона. Выделяют:
Первичный альдостеронизм (первичный гиперальдостеронизм, синдром Конна) выявляется примерно у 1% больных артериальной гипертонией. Гиперальдостеронизм развивается обычно у лиц от 30 до 50 лет. У женщин он встречается в два раза чаще. Синдром Конна у большинства больных обусловлен односторонней аденомой надпочечников, секретирующей альдостерон (альдостеромой) и имеющей небольшие размеры (0,5 — 3 см). Реже (20 — 30% случаев) гиперальдостеронизм бывает связан с мелкоузловой диффузной гиперплазией коркового слоя надпочечников, которую называют еще идиопатическим гиперальдостеронизмом.
Симптомы. Гиперсекреция альдостерона усиливает обмен натрия на калий и ионы водорода в дистальных почечных канальцах, приводящий к увеличению экскреции калия и водорода с мочой и в результате — к гипокалиемии. Одновременно усиливается реабсорбция натрия и увеличивается ОЦК.
Одним из основных симптомов гиперальдостеронизма является повышение АД, главным образом диастолического, проявляющееся головной болью. Характерно отсутствие отеков. Артериальная гипертония возникает в результате гипернатриемии. Гипокалиемия проявляется мышечной слабостью и утомляемостью.
Длительно существующий гиперальдостеронизм нередко приводит к нарушению способности почек к концентрации мочи, сопровождающемуся полиурией, полидепсией, азотемией и ХСН. Потеря почками калия и ионов водорода может привести к метаболическому алкалозу. Артериальная гипертония обусловливает гипертрофию левого желудочка, выявляемую с помощью ЭКГ и ЭхоКГ. Гипокалиемия приводит к увеличению продолжительности интервала Q — T и амплитуды зубца U и желудочковой экстрасистолии. Но отеки и хроническая сердечная недостаточность развиваются поздно и обычно сочетаются с развивающейся нефропатией.
Диагностика. Гипокалиемия (уровень калия в сыворотке менее 3 моль/л) — основной критерий, позволяющий диагностировать первичный гиперальдостеронизм, но у некоторых больных с синдромом Конна может быть низкое содержание калия в сыворотке. Если у больного с артериальной гипертонией, принимающего тиазидовые и петлевые диуретики, обнаруживают гипокалиемию, необходимо отменить диуретики, назначить препараты калия и через 2 — 3 недели повторно исследовать содержание калия в сыворотке крови. Гипокалиемия у больных с синдромом Конна сохраняется. Гипернатриемия (содержание натрия в сыворотке более 150 ммоль/л) — характерный признак гиперальдостеронизма.
Уровень альдостерона у больных в сыворотке повышен (у женщин — более 0,85 нмоль/л, у мужчин — более 0,65 нмоль/л), и суточная экскреция альдостерона превышает 42,0 нмоль/сут. Но иногда показатели альдостерона у больных нормальные. Для дифференциации уровней альдостерона у больных от уровней у здоровых проводят натриевую нагрузку. Больному назначают хлорид натрия внутрь более 150 экв в течение 3 дней. До и после нагрузки исследуют экскрецию альдостерона в суточной моче. У больных с первичным альдостеронизмом экскреция альдостерона увеличивается. Существует второй вариант натриевой нагрузки. Больному в/в проводят инфузию 2000 мл изотонического раствора в течение 4 ч. Исследуют уровень альдостерона в плазме. У здоровых людей его уровень не превышает 0,65 — 0,85 ноль/л, у больных остается повышенным. Секреция альдостерона может подавляться введением калия и инфузией АКТГ.
Диагностическое значение имеет определение ренина плазмы после назначения фуросемида. Ренин определяют утром и через 3 ч после приема больным 80 мг фуросемида. У здоровых его уровень значительно повышается, у больных с первичным альдостеронизмом этого не происходит.
Локализацию альдостеромы устанавливают с помощью КТ живота. Но иногда опухоль при КТ не обнаруживают. В таких случаях проводят исследование содержания альдостерона в крови, взятой с помощью катетера из вен обоих надпочечников. На стороне поражения уровень альдостерона может быть в 2 — 3 раза выше, чем с другой стороны.
Исключительное значение имеет дифференциальный диагноз альдостеромы от идиопатического гиперальдостеронизма, при котором менее выражены гипокалиемия, повышенный уровень альдостерона и низкая активность ренина. Концентрация альдостерона и ренина у больных с двусторонней гиперплазией после приема фуросемида через 4 ч выше, чем у больных с односторонней альдостеромой. При идиопатическом гиперальдостеронизме высокое содержание альдостерона в пробах из вен обоих надпочечников одинаковое.
Лечение. Больным с односторонней альдостеромой показано хирургическое лечение. После удаления аденомы излечение гипертензии наблюдается у 55 — 60% больных и улучшение состояния еще у 25% больных. При двусторонней гиперплазии надпочечников предпочтительнее проведение медикаментозной терапии. Назначают спиронолактон (антагонист альдостерона) в дозах 25—100 мг через 8 ч. Рекомендуют также ограничение потребления натрия в диете. У большинства больных купируются гипокалиемия и артериальная гипертензия. Оперативное лечение при двусторонней гиперплазии надпочечников показано при выраженной гипокалиемии, сопровождающейся клиническими симптомами. Но улучшение состояния происходит у 25 — 40% больных, и сохраняется артериальная гипертония.
Вторичный альдостеронизм (вторичный гиперальдостеронизм) — синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона нормальными надпочечниками в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы. Вторичный альдостеронизм нередко развивается при быстром развитии артериальной гипертонии, сопровождающейся возникновением первичной гиперпродукции ренина (первичным ренинизмом). Гиперпродукция ренина развивается также при снижении почечного кровотока или почечного инфузионного давления. Подобные состояния возникают при стенозировании одной или обеих почечных артерий атеросклеротическими бляшками или фиброзно-мышечной гиперплазией при артериальном нефросклерозе (злокачественная гипертензия).
Иногда первичный ренинизм возникает при ренинпродуцирующих опухолях, исходящих из юкстагломерулярных клеток и секретирующих ренин. Вторичный альдостеронизм у таких больных проявляется артериальной гипертензией, гипокалиемией, метаболическим алкалозом, значительным повышением активности ренина плазмы и уровня альдостерона. Опухоли выявляют при рентгенографическом исследовании почек.
Вторичный альдостеронизм нередко развивается при заболеваниях, сопровождающихся отеками (сердечной недостаточности, циррозах печени, нефротическом синдроме). Повышенная секреция альдостерона, вероятно, связана в этих условиях с артериальной гиповолемией и снижением АД. Диуретики могут усилить вторичный альдостеронизм за счет уменьшения объема и усиления продукции ренина. Клиника вторичного альдостеронизма у таких больных характеризуется массивными отеками, артериальной гипотонией, гипокалиемией и иногда алкалозом.
Вторичный альдостеронизм у беременных является нормальной физиологической реакцией, вызываемой эстрогенами, увеличивающими уровень ренина в крови и активность ренина плазмы.
При вторичном альдостеронизме необходимо лечение основного заболевания. При отечном синдроме используют антагонист альдостерона — спиронолактон (альдактон, верошпирон) и обычные мочегонные средства.
Синдром Кушинга развивается при избыточной продукции кортизола и характеризуется ожирением туловища, артериальной гипертонией, слабостью, аменореей, гирсутизмом, фиолетовыми стриями на животе, отеками, остеопорозом и базофильной опухолью гипофиза.