«Доктор, я ненавижу этот шрам! Сделайте с ним что-нибудь!» - часто можно услышать от лиц с заметными рубцами. Успешное лечение рубцов может здорово облегчить жизнь таким людям. Убрать рубцы полностью удается не всегда, однако хирургические методы лечения позволяют заменить имеющиеся рубцы на более аккуратные и менее заметные.
Рубцевание - естественный процесс, необходимый для заживления тканей после травмы. Но если заживление нарушается или коллаген откладывается не так, как надо, то ткани восстанавливаются неправильно и не полностью, оставляя на коже видимые следы - рубцы. Формирование рубца обычно заканчивается через год после нанесения раны. Прочность и эластичность его составляют 80% таковых неповрежденной кожи.
Благоприятный с эстетической точки зрения рубец находится на одном уровне с кожей, он узкий, мягкий и почти не отличается от кожи по цвету. Такие рубцы образуются из разрезов, расположенных по ходу или параллельно естественным линиям на теле человека, которые обусловлены подлежащими мышцами. Именно поэтому столь важны предоперационное планирование и профилактика. Более того, знание видов аномальных рубцов и методов их хирургического лечения дает дерматологу громадное преимущество в борьбе с уродливыми кожными дефектами.
По этиологическому признаку аномальные (патологические) рубцы, которые могут потребовать лечения, делятся на четыре вида. От вида рубца зависит выбор метода лечения.
Косметически неудачные послеоперационные рубцы. Они не совпадают с естественными линиями на теле человека и границами косметических зон, не соответствуют ориентирам на лице или свободным краям мягких тканей (век, губ). Такие рубцы могут образовываться и при неправильном сопоставлении краев раны. Следовательно, они плохо поддаются маскировке и заметны для окружающих. Выглядеть такие рубцы могут как угодно: они могут быть приподнятыми над поверхностью кожи или вдавленными, широкими или длинными линейными, стянутыми или морщинистыми.
Рубцы с нарушенным заживлением. Уродливые келоидные или гипертрофические рубцы могут образовываться при плохом заживлении раны, вызванном инфицированием, попаданием инородного тела, некрозом или образованием струпа, излишним натяжением краев раны.
Келоидные рубцы распространяются за пределы исходной раны, они часто болезненны или зудят. Такие рубцы формируются в среднем за 30,4 мес. с момента нанесения раны и часто рецидивируют, особенно на участках высокого риска - плечах, груди, мочках ушей и щеках.
Гипертрофические рубцы, как и келоидные, приподняты над поверхностью кожи, но за пределы исходной раны не выходят. Они чаще возникают на участках с высокой подвижностью. Гипертрофические рубцы образуются раньше келоидных - менее чем через 4 недели после нанесения раны, они лучше поддаются лечению, в т.ч. хирургическому, и со временем могут рассасываться.
Рубцы, вызванные заболеванием - обычно атрофические. Они остаются после острых воспалительных заболеваний кожи (угри обыкновенные, ветряная оспа, опоясывающий лишай). Такие рубцы выглядят как углубления, а кожа на их поверхности истончена, т.к. воспаление способствует разрушению коллагена и атрофии дермы.
Атрофические рубцы после угрей могут выглядеть по-разному:
Колотые и глубокие прямоугольные рубцы хорошо поддаются пункционному иссечению. На закругленные рубцы лучше действуют метод подсечения, инъекции имплантатов и лазеротерапии. Для более крупных и глубоких (более 3 мм) прямоугольных рубцов подойдет методика подъема дна рубца.
Посттравматические рубцы. Неблагоприятный вид рубцов, которые возникают после ран и ожогов и, понятно, не могут быть спланированы, как послеоперационные рубцы. Более того, ожоги вызывают стягивание кожи и атрофическое истончение дермы. К счастью, простое веретенообразное иссечение и методы переориентации рубца позволяют замаскировать такие рубцы под естественными линиями на теле.
Отбор пациентов. Теоретически лечению поддается любой неприглядный рубец, но на практике довольны результатом лишь пациенты с реалистичными ожиданиями. На консультации нужно постараться донести до пациента, что рубец никогда не пройдет полностью и лечение состоит в том, чтобы заменить его косметически более приемлемым.
Прежде чем планировать лечение, необходимо собрать как можно более полный анамнез, в частности выяснить, как прошли для пациента предыдущие хирургические вмешательства. Лица определенной этнической принадлежности (азиаты, латиноамериканцы, темнокожие народы Африки) предрасположены к появлению келоидных и гипертрофических рубцов.
Имеет значение и возраст пациента: келоидные рубцы чаще всего встречаются у людей от 10 до 30 лет. Особый подход нужен к больным с наследственными синдромами (Элерса-Данло, Марфана), нарушениями со стороны гипоталамуса, щитовидной и паращитовидных желез, а также к лицам, подвергавшимся радиоактивному облучению. У таких пациентов результат лечения может оказаться неблагоприятным, вид рубцов ухудшиться.
Выбор метода лечения. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от характеристик рубца - его цвета, фактуры, размера, плотности, положения и направленности относительно других ориентиров на теле, состояния окружающей кожи, а также вида и давности предшествующего лечения. Особого внимания требуют «трудные» рубцы, образовавшиеся после заживления скальпированных ран, некроза, обширных иссечений, т.к. в таких случаях растяжимость кожи значительно снижена. Хирургическое вмешательство должно проводиться вблизи исходного рубца, но вне его границ.
Выбор метода лечения в зависимости от вида рубцов | ||
Вид рубцов | Причины возникновения | Методы лечения |
Приподнятые | 1. Излишнее натяжение краев раны 2. Неправильное сопоставление краев раны 3. Слишком большой кожный лоскут при пластике | 1. Инъекции глюкокортикоидов в ткань рубцов 2. Тангенциальное иссечение 3. Веретенообразное иссечение 4. Механическая дермабразия 5. Лазерная дермабразия |
Гипертрофические | 1. Наследственная предрасположенность 2. Длительное воспаление (при наличии очага инфекции или инородного тела в ране) 3. Локализация в подвижной области или подверженной растяжению | 1. Инъекции глюкокортикоидов в ткань рубцов 2.Тангенциальное иссечение 3. Веретенообразное иссечение 4. Лучевая терапия 5. Криодеструкция 6. Лазеротерапия 7. Компрессионная терапия |
Вдавленные | 1. Слишком глубокий срез для биопсии 2. Электрокоагуляция, кюретаж 3. Недостаточная эверсия краев раны 4. Гематома или инфицирование раны | 1. Веретенообразное иссечение с наложением погружного вертикального матрасного внутрикожного шва 2. Инъекции имплантатов 3. Подсечение рубца, подкожное рассечение мягких тканей |
Широкие | Закрытие раны с излишним натяжением | Иссечение с наложением погружного вертикального матрасного внутрикожного шва |
Длинные линейные | Недостатки планирования операции | 1. W-пластика 2. Метод ломаной линии 3. Дермабразия |
Мелкие атрофические (похожие на оспенные) | Угри, травма | 1. Пункционное иссечение 2. Пункционное иссечение с полнослойной пересадкой кожи 3. Подкожное рассечение мягких тканей с заполнением образовавшейся полости кожными трансплантатами 4. Дермабразия |
Стянутые и перепончатые | Травмы, оставляющие глубокие поперечные рубцы | Z-пластика |
Подготовка пациента. Минимум за неделю до операции пациент должен прекратить прием антикоагулянтов, а также аспирина и НПВС, следует отменить пищевые добавки с витаминами С и Е и алкоголь. Антимикробную профилактику назначают по показаниям: при операциях на участках с высоким риском инфицирования (подмышечная впадина, промежность, места, где хрящи лежат под кожей); если прошло менее 2 лет после протезирования суставов или клапана сердца, а также иммуносупрессивной терапии.
Общие принципы хирургического вмешательства. Перед тем как вводить препараты для местной анестезии, хирург рисует фломастером планируемые разрезы (пациент при этом должен стоять или сидеть). Хирург пометит основные анатомические ориентиры, которые могут быть не видны во время операции (край губ, носогубная складка). Во время предоперационной подготовки можно спланировать М-пластику, которая необходима, чтобы сохранить анатомические ориентиры, границы косметических зон или сделать послеоперационный рубец короче.
Большая часть операций проводится под местной анестезией. На участках с усиленным коллатеральным кровоснабжением используют 1% лидокаин с раствором адреналина 1:100 000, который оказывает сосудосуживающее действие. Обязательно проводится обработка операционного поля. Из инструментов обычно используется скальпель Барда-Паркера № 15.
Быстрее заживают свежие раны без признаков воспаления с чистыми и ровными краями. Этого можно добиться при аккуратном совмещении краев раны без лишнего натяжения, при правильном расположении разреза и использовании инертного шовного материала.
Пластические хирурги используют погружные вертикальные матрасные швы, что позволяет устранить зазор между подкожной жировой клетчаткой и дермой и обеспечить смыкание краев раны без натяжения. Правильно наложенный погружной вертикальный матрасный шов способствует также выворачиванию краев раны.
Чтобы уменьшить натяжение свободных краев мягких тканей (губа, веко) и восстановить естественные складки и углубления, можно использовать поддерживающие швы, которые прикрепляют выступающий край раны к надкостнице.
Для закрытия подкожных и кожных разрезов на участках с высоким натяжением тканей (туловище, конечности) рекомендуют рассасывающийся шовный материал 4/0. На участках с меньшим натяжением кожи (например, на лице) для закрытия кожных разрезов можно использовать рассасывающийся шовный материал 5/0. При закрытии поверхностных разрезов на туловище и конечностях можно накладывать швы из нерассасывающихся нитей 4/0, в особенности из полипропилена для внутрикожных швов. Это позволяет уменьшить следы на коже от шва. На лице используется нерассасывающийся шовный материал 5/0 или 6/0.
На туловище швы оставляют на 2 недели, но можно держать их и дольше, особенно внутрикожные швы на участках с высоким натяжением. На лице швы обычно оставляют на неделю. Лучше наложить меньше швов, хотя и более глубоких, т.к. дополнительные швы усиливают воспаление.
Послеоперационный период. В лечении рубцов очень важен послеоперационный период, в котором выделяют ряд ключевых моментов. После операции накладывают давящую повязку, которая способствует остановке кровотечения. Повязка накладывается на сутки. Пациента предупреждают, что после операции нужно как можно дольше избегать воздействия солнечных лучей, а также травмирования и натяжения в области рубца. Рекомендуется ношение окклюзионной повязки с заживляющей мазью в течение недели на лице и 2 нед. - на туловище. При необходимости спустя 6-8 нед. после операции можно проводить лазеротерапию или дермабразию.
Профилактика рубцов. Главное - это предупредить появление косметически неудачного рубца. Полное восстановление кожи, как до повреждения, невозможно, зато можно тщательно спланировать операционные разрезы, что значительно уменьшает вероятность появления рубцов, которые могут потребовать дополнительного лечения. Еще один важный фактор - время. Лечить рубцы никогда не бывает поздно, но вполне может оказаться рано. Слишком ранние манипуляции с рубцами могут ухудшить заживление раны и привести к появлению гипертрофических рубцов.