Болезни почек и мочевыводящих путей имеют специфические симптомы, но у некоторых больных выявляются неспецифические жалобы, требующие детального анализа. Углубленное изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования позволяют поставить точный диагноз.
Жалобы на изменения мочи, мочеиспускания и диуреза. Подробнее читайте в этой статье.
Жалобы на боли. При поражении почек боль обычно имеет тупой характер и локализуется в области поясницы в пространстве между 12-м ребром и гребешком подвздошной кости, реже – в боковой части живота.
Основной причиной боли является растяжение почечной капсулы при остром гломерулонефрите, пиелонефрите или острой непроходимости мочеточника, вызывающих набухание паренхимы. Резкие односторонние боли развиваются при воспалении или растяжении почечной лоханки или мочеточника и иррадиируют в паховую область, яичко или половую губу и в верхнюю область бедра.
Почечная колика – мучительная приступообразная боль, которая локализуется обычно в боку или в области почек, имеет типичную иррадиацию по ходу мочеточника и в область гениталий и сопровождается тошнотой, рвотой и метеоризмом. Нередко у больных бывают одновременное повышение температуры тела, гематурия и учащенное мочеиспускание. Основной причиной почечной колики является закупорка камнем чашечки, лоханки или мочеточника. При острой почечной колике, вызванной закупоркой камнем мочеточника, возможно временное прекращение функции пораженной почки.
Воспаление мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и сочетается с болезненным и учащенным мочеиспусканием. Боль при острой задержке мочи носит мучительный характер и локализуется в надлобковой области, но при хронической задержке мочи больные испытывают незначительный дискомфорт. Заболевания предстательной железы вызывают тупые боли в области промежности или прямой кишки.
Жалобы на отеки. Развитие отеков обусловлено нарушением экскреторной функции почек, задержкой натрия и воды в сосудистом русле, приводящими к повышению гидростатического давления. В результате натрий и вода на фоне повышенной проницаемости капилляров при заболеваниях почек поступают во внеклеточное пространство. Отеки сначала появляются на лице, обычно по утрам. При прогрессировании заболевания задержка жидкости увеличивается, отеки становятся выраженными и стойкими. У больных развиваются анасарка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), в плевральных полостях (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард).
Анамнез заболевания. Заболевания почек имеют наследственную предрасположенность. Поэтому необходимо изучить данные семейного анамнеза о наследственной нефропатии, например, поликистозе и сопутствующем поражении ушей и глаз.
Важны данные о перенесенных инфекционных болезнях органов дыхания и эндокарда, вирусных гепатитах В и С и системных заболеваниях, поражающих почки (сахарных диабет, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.). Вовлечение почек возможно при системных васкулитах, ассоциированных с выработкой антител к цитоплазме нейтрофилов и фосфолипазам (антифосфолипидный синдром).
Поражение почек может быть связано с приемом лекарственных средств (антибиотиков из группы аминогликозидов, препаратов золота, пеницилламина, противоэпилептических средств и др.) и контактом с профессиональными факторами (ионизирующей радиацией, углеводородами, тяжелыми и редкими металлами, мышьяковистым водородом, нитробензолом и др.).
Имеют значение данные анамнеза о развитии анурии после коллапса или шока, гемотрансфузии и септического аборта. Особенно важно установить злоупотребление анальгетиками, алкоголем и наркотиками (героином).
Общее состояние больных может быть как удовлетворительным, так и крайне тяжелым в зависимости о стадии заболевания и функционального состояния почек. В начальной стадии положение больных активное, сознание ясное. При развитии почечной эклампсии и уремии состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. При эклампсии, развивающейся при остром гломерулонефрите и нефропатии беременных, наблюдаются потеря сознания, нарушения зрения и судорожные припадки. При уремии, являющейся терминальной стадией хронической почечной недостаточности, выявляют пассивное положение, шумное дыхание Куссмауля, запах аммиака (мочи) изо рта. При почечной колике больные перевозбуждены, постоянно меняют положение, нередко стонут и кричат от боли.
Кожные покровы у большинства больных с заболеваниями почек бледные за счет спазма периферических капилляров или выраженной отечности. Желтушно-зеленоватый оттенок и сухость кожных покровов появляются у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью, восковидная бледность – при амилоидозе.
При осмотре живота и поясницы у большинства больных видимых изменений не наблюдается. Асимметрия живота возможна при значительном увеличении почек (гидронефрозе, большой опухоли почки). При острой задержке мочи может быть заметное выбухание в надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря. Накопление гноя в паранефральной клетчатке (паранефрит) приводит к сглаживанию поясницы на стороне поражения.
Пальпация почек проводится в положении больного стоя или лежа.
При пальпации правой почки врач располагается справа от больного. Согнутые пальцы левой руки располагаются параллельно краю прямой мышцы спины ниже XII ребра, пальцы правой руки – перпендикулярно к краю прямой мышцы живота в правом подреберье.
У большинства исследуемых почки не пальпируются. Если почка подвижна или опущена, то при глубоком вдохе она раздвигает пальцы рук, а при выдохе смещается в исходное положение. Нижний полюс почки гладкий и округлый.
Пальпация левой почки проводится по тому же методу.
Перкуссия почек в классическом варианте не проводится. При перкуссии над лобком при пустом мочевом пузыре выявляется тимпанический звук, при переполненном мочевом пузыре – тупой звук.
В повседневной практике широко применяется симптом поколачивания по поясничной области, называемый также симптомом Пастернацкого. Симптом Пастернацкого характеризуется возникновением боли в области почек при легком поколачивании по поясничной области кулаком через приложенную к телу другую руку врача. В норме болевых ощущений при этом нет (симптом поколачивания отрицательный). Возникновение болевых ощущений может быть обусловлено растяжением капсулы почки при остром гломерулонефрите, воспалении и растяжении почечной лоханки при пиелонефрите и гидронефрозе и гнойном паранефрите. При наличии жалоб на боли в поясничной области проверять симптом Пастернацкого не рекомендуется.
Аускультация сосудов почек проводится у всех больных с нефрологическими заболеваниями и у лиц с повышенным артериальным давлением. Возможно выявление систолического шума над почками, который свидетельствует о приобретенном или врожденном стенозе почечных артерий (атеросклерозе с образованием бляшек в месте отхождения почечной артерии, аортоартериите).