Деформирующий остеоартроз – дегенеративное поражение суставного хряща и прилежащей костной ткани, сопровождающееся воспалением и костными эрозиями, является. Поэтому в настоящее время термин "остеоартроз" постепенно заменяется термином "остеоартрит". Подразделяется на первичный (идиопатический, развивающийся в здоровом до этого суставе) и вторичный (развивающийся в уже пораженном суставе).
Остеоартроз - самая распространенная болезнь суставов. Рентгенологические признаки заболевания выявляют у 2% женщин моложе 45 лет, у 30% женщин от 45 до 64 лет и у 68% женщин старше 65 лет. У мужчин выявляется аналогичная закономерность, но частота заболевания в старших возрастных группах несколько ниже. До 55 лет частота поражений различных суставов не зависит от пола. В возрасте старше 55 лет у мужчин чаще поражается тазобедренный сустав, у женщин – коленный сустав, межфаланговые и запястно-пястные суставы.
Остеоартроз является полиэтиологическим заболеванием. Первичный остеоартроз развивается в изначально здоровом хряще при врожденном снижении его функциональной выносливости. Вторичный остеоартроз возникает на фоне имеющихся дефектов суставного хряща, вызванных травматизацией, воспалением костно-суставных тканей, асептическим некрозом костей, гормональными или обменными нарушениями.
В основе патологии лежат три основные причины развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставе:
Уменьшение амортизационных свойств хряща происходит при микротравматизации суставной поверхности хряща, увеличении дефектов агрегации протеогликанов и последующем разволокнении коллагенового каркаса, что наблюдается при постоянных физических нагрузках. У спортсменов, артистов балета, шахтеров, работниц хлопкопрядильных фабрик обычно развивается деформирующий остеоартроз иногда необычной локализации. Так, у балерин часто поражаются голеностопные суставы, у шахтеров – коленные, у теннисистов – локтевые.
В настоящее время, установлено генетически обусловленное развитие эрозивного остеоартроза дистальных и проксимальных межфаланговых суставов преимущественно у женщин, у которых этот вариант заболевания связан с аутосомно-доминантным наследованием.
К факторам риска этого заболевания относятся: наследственная предрасположенность, ожирение (при котором увеличивается нагрузка на суставы, особенно на коленные), снижение тонуса близлежащих к суставу мышц, отложение различных веществ в матриксе хряща (например, при гемохроматозе), пожилой возраст, специфические профессии. К генетическим факторам относятся: наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, другие наследственные заболевания костей и суставов, врождённые нарушения развития сустава (дисплазии). Это так же очень распространённое осложнение при хронических гемартрозах (гемофилия).
При деформирующем остеоартрозе в первую очередь поражается хрящ в суставах, подверженных постоянной перегрузке. Перечисленные причины повреждают хондроциты, высвобождают металлопротеиназы (эластазу и коллагеназу) и вызывают деградацию матрикса хряща. Медиаторами этих процессов являются цитокины ИЛ-1 и фактор некроза опухолей.
Повреждения хряща вызывают усиление восстановительных процессов: усиливается пролиферация хондроцитов и увеличивается синтез протеогликанов. Но восстановительные процессы не в состоянии приостановить выраженную деградацию коллагена, что приводит к снижению эластичности хряща, образованию вначале локальных, затем обширных дефектов в нем и прогрессированию заболевания.
Одновременно усиливается образование костной ткани остеобластами в субхондральной зоне. Образовавшаяся костная ткань менее эластична, в ней возникают микротрещины, через которые в костный мозг поступает синовиальная жидкость. Вокруг этой жидкости развивается фибробластная и остеобластная клеточная реакция, приводящая к образованию субхондральных костных кист.
Метаплазия периферических костных клеток является причиной образования по краям сустава, в местах наименьшего сопротивления остеофитов, состоящих из костной ткани и соединительнотканных элементов, покрытых волокнистым хрящом. Пролиферация синовиальной ткани, развивающийся хронический синовиит и утолщение капсулы изменяют форму сустава и ограничивают его подвижность.
В начале заболевания суставной хрящ в участках, испытывающих наибольшую перегрузку, изменяет голубой цвет на желтый из-за потери протеогликанов и утолщается. Впоследствии он становится мягче и тоньше, появляются поверхностные и глубокие трещины и язвы с обнажением кости.
Возможны регенерация за счет волокнистого менее устойчивого к нагрузкам хряща и пролиферация хондроцитов. Но эти реакции непродолжительны. Число клеток уменьшается.
Развивается перестройка и гипертрофия субхондральной кости, которая становится плотной и твердой, образуются субхондральные кисты и остеофиты. Затем атрофируются околосуставные мышцы, что имеет основное значение в клинической картине заболевания и инвалидизации больного.
Остеоартроз разделяют на первичный (если причина развития заболевания не установлена) и вторичный (если заболевание имеет явную причину: травма, метаболические болезни, эндокринные заболевания, как осложнение дегенеративно-некротического или воспалительного процесса в суставе и др.).
Классификация остеоартроза (Mankin H.G. et al., 1986) | |
Первичный | Вторичный |
|
|
Ведущим клиническим симптомом является ноющая боль в пораженном суставе. Боль обычно глубокая, тупая, усиливающаяся при движении и ослабевающая в покое. При тяжелом деформирующем остеоартрозе тазобедренного сустава боль может развиваться ночью. Обычно она носит мучительный характер и нарушает сон. Утренняя скованность и скованность после длительной неподвижности (например, после длительной работы за письменным столом или поездки в автомобиле) может быть выраженной, но непродолжительной и длиться не больше 20–30 мин.
При физикальном исследовании выявляют локальную болезненность, утолщение мягких тканей, крепитацию, которую можно даже услышать при выполнении пассивных движений в суставах в полном объеме вследствие неконгруэнтности суставных поверхностей. Выпот обычно отсутствует. Возможно локальное повышение температуры кожи над суставом, но обычно оно появляется при обострении заболевания.
На поздних стадиях происходят увеличение и варусные (медиальные) или вальгусные (латеральные) деформации суставов за счет костных разрастаний и отека околосуставных тканей, развиваются подвывихи и утрачивается двигательная функция, которые в сочетании со стремлением больного щадить поврежденный сустав приводят к атрофии околосуставных мышц. При поражении межфаланговых суставов кисти появляются узелки Гебердена (увеличение дистальных межфаланговых суставов) и узелки Бушара (увеличение проксимальных межфаланговых суставов).
В соответствии с клинико-рентгенологической картиной выделяют 3 стадии заболевания:
При первичном деформирующем остеоартрозе общий и биохимический анализы крови и мочи не изменяются. Рентгенологическая картина на ранних стадиях может быть нормальной. При прогрессировании заболевания выявляются типичные изменения: сужение межсуставной щели, субхондральный остеосклероз, краевой остеофитоз, субхондральные кисты. У некоторых больных выявляют околосуставной остеопороз и эрозии суставных поверхностей. УЗИ и МРТ не имеют существенного диагностического значения.
Дифференциальная диагностика:
Общими задачами лечения больного являются уменьшение болей и улучшение функции сустава и предотвращение быстрого прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще. Лечение проводят с учетом возможных этиологических и патогенетических факторов у данного больного, стадии и типа течения болезни, наличия или отсутствия реактивного синовита. Необходимо воздействовать как на местные процессы в тканях суставов, так и на организм в целом. Применяется консервативное и хирургическое лечение. Основным методом лечения является консервативное (немедикаментозное и медикаментозное).
Немедикаментозное лечение в настоящее время приобретает ведущее значение. Оно включает общие рекомендации. Больным рекомендуют гимнастику при нарушении осанки или механические специальные приспособления, например, корсет на поясничную область для поддержания слабеющих мышц при болях в спине; бандаж на коленный сустав при нестабильности связок. Больным с остеоартрозом коленного или тазобедренного суставов показано плавание, бег противопоказан. Не рекомендуется сидеть на корточках или стоять на коленях. Эффективны упражнения с изометрическими сокращениями поддерживающих сустав мышц, например, упражнения для четырехглавой мышцы бедра при остеоартрозе коленного сустава. Больным с ожирением советуют похудеть. После нагрузки необходимо давать суставам отдых. Различные тепловые процедуры (горячий душ), а иногда лед уменьшают выраженность боли при деформирующем остеоартрозе.
Медикаментозное лечение направлено на уменьшение боли и улучшение подвижности суставов. В настоящее время не существует препаратов, способных уменьшить патологические изменения в суставах. Тем не менее, предложены эффективные методы базисной терапии деформирующего остеоартроза, направленные на предотвращение дегенерации сустава (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989).
Базисная терапия включает румалон – препарат, изготовляемый из экстракта хряща и костного мозга молодых животных. Румалон увеличивает синтез гликозаминогликанов хрящевыми клетками и гиалуроновой кислоты, стимулирует восстановительные процессы в хряще. Назначают препарат по 1 мл в/м через день, курс лечения 25 инъекций. Повторный курс через 6 месяцев.
Глюкозамин (глюкозамина сульфат) стимулирует регенерацию хряща, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие. Назначают препарат внутрь по 0,3– 0,5 г 3 раза в сутки в течение 30–40 дней. Повторный курс возможен через 2 недели.
Структум (хондроитин сульфат) оказывает хондростимулирующее, противовоспалительное и регенерирующее действие. Назначают внутрь по 500 мг 2 раза в сутки. Начальный курс 6 мес. Хондроитин сулдьфат выпускают в форме лиофилизата в ампулах. Одна ампула содержит 100 мг препарата. Вводят в/м, предварительно растворив лиофилизат в 1 мл воды для инъекций, по 100 мг через день, с четвертой инъекции дозу увеличивают до 200 мг. Курс лечения 25–30 инъекций, повторный через 6 мес.
Для стимуляции обмена веществ назначают биологический стимулятор АТФ, принимающий участие в синтезе белка и промежуточных продуктов обмена. АТФ назначают по 1–2 мл 1% раствора в/м 1 раз в сутки, курс лечения 25–30 инъекций. При длительном течении деформирующего артроза для усиления опорной функции кости назначают анаболические стероиды (нандролон, ретаболил) в/м по 0,025–0,05 г 1 раз в 3–4 нед, всего 8 инъекций.
При выраженных болях применяют местно НПВС в виде аппликаций на кожу вокруг пораженных суставов. Возможно системное применение аналгетиков (парацетамола внутрь по 200–500 мг 2–3 раза в день). Если через 1–2 дня боли не стихают, назначают НПВС в малых дозах (ибупрофен, 1200 мг/сут или напроксен, 500 мг/сут) в дополнение к парацетамолу или вместо него. При отсутствии эффекта назначают трамадол, слабый наркотический аналгетик, по 50–100 мг внутрь или в/м 1–2 раза в день. Трамадол почти не вызывает привыкания и зависимости. Если и это не помогает, назначают НПВС в противовоспалительных дозах, которые могут вызвать развитие желудочно-кишечных нарушений, язв и кровотечений особенно у пожилых больных. Поэтому лечение НПВС должно проводиться под постоянным врачебным контролем.
Кортикостероиды внутрь при лечении остеоартроза не применяют. При обострении заболевания показано внутри- и околосуставное введение гормонов длительного действия, которое значительно улучшает состояние больных. Но частые инъекции больших доз приводят к деструкции суставов. Рекомендуется введение глюкокортикоидов в один и тот же сустав 1 раз в 4–6 месяцев. Обезболивающим действием обладает ингибитор вещества Р капсицин.
Для лечения деформирующего остеоартроза используют местные физические и курортные факторы. При болях и выпоте в суставах рекомендуют УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина и анальгина, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, диадинамические токи. Местные тепловые процедуры (парафиновые и грязевые аппликации, озокерит, аппликации с диметилсульфоксидом) на суставы применяют при отсутствии активного синовита. Больным показано лечение на курортах Пятигорска, Сочи, Евпатории, а также на местных курортах с серными, сероводородными, радоновыми и другими теплыми минеральными источниками.
Хирургическое лечение показано при далеко зашедшем остеоартрозе тазобедренного или коленного суставов. Проводят ангуляционную остеотомию (коррегирующую операцию) с целью устранения деформации костей при выраженных поражениях коленного сустава. В запущенных стадиях остеоартроза коленного или тазобедренного суставов показано протезирование сустава, приводящего к исчезновению боли и восстановлению функции.
Полного восстановления суставного хряща у взрослого пациента достичь невозможно. Скорость и степень прогрессирования болезни определяется его формой, локализацией, а также возрастом и общим состоянием здоровья пациента. При адекватном лечении достигается устранение болевой реакции, улучшение функционирования сустава. Следует учитывать, что остеоартроз может серьезно нарушить функции суставов, стать причиной нетрудоспособности и инвалидности.