Хронический панкреатит – воспаление поджелудочной железы, характеризующееся длительным течением, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции железы.
Самой частой причиной хронического панкреатита у взрослых является алкоголизм. Реже встречается наследственный панкреатит, панкреатит, связанный с гиперпаратиреозом, закупоркой главного протока поджелудочной железы камнем, опухолью или рубцовым стенозом, развившемся после тяжелого острого панкреатита. Патоморфологической основой хронического панкреатита являются преципитация ферментов внутри протоков, обусловливающая их закупорку и расширение, и диффузная деструкция ацинарного аппарата, которая в сочетании с прогрессирующим воспалением приводит к атрофии и фиброзу в протоковой системе железы. В некоторых белковых протоках развивается кальциноз (микро- и макролитиаз).
Проявления хронического панкреатита зависят от его форм. Различают следующие клинические формы:
Болевая форма рассматривается как классическая, для которой характерна боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину. Опоясывающая боль и боль в левом подреберье встречается у 1/3 больных. Нередко боль наблюдается в правом подреберье и по всему верхнему отделу живота, локализуется в глубине живота и иррадиирует в верхний отдел грудной клетки или в правый бок. Она усиливается после приема алкоголя и приема пищи, богатой жирами, и не купируется антацидами. Боли могут быть мучительными, приобретают острый характер, что требует применения наркотиков.
Рецидивирующий хронический панкреатит проявляется симптоматикой, сходной с таковой при остром панкреатите, но боль при нем может быть преходящей, а иногда она отсутствует. При латентной форме боль бывает слабой или даже отсутствует.
Часто больные с хроническим панкреатитом жалуются на плохой аппетит, тошноту, обусловленные дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дуоденостазом, отрыжку и рвоту при сильных болях. У многих больных нарушается функция кишечника, связанная с неполноценной секрецией ферментов и бикарбонатов. В результате нарушается внутриполостной гидролиз в тонкой кишке, что проявляется вздутием живота и поносом, чередующимся с запорами. Появляются и другие признаки мальабсорбции, приводящие к уменьшению массы тела. Прогрессирование внешнесекреторной недостаточности приводит к полифекалии и появлению жирного вида стула (стеаторея).
Разрушение островковых клеток сопровождается эндокринной недостаточностью, которая имеет клинические проявления сахарного диабета. Но у больных с хроническим панкреатитом обычно не развиваются кетоацидоз, нефропатия и диабетические поражения сосудов.
Состояние больных обычно удовлетворительное. При осмотре у некоторых больных выявляют желтуху, обусловленную частичной обструкцией общего желчного протока отечной, фиброзной головкой поджелудочной железы и непроходимостью двенадцатиперстной кишки. При пальпации живота лишь у половины больных определяется локальная болезненность в области поджелудочной железы, но саму железу пропальпировать не удается. Возможна болезненность в точках Мейо–Робсона и Малле–Ги.
Классическая триада: кальциноз поджелудочной железы, стеаторея и сахарный диабет – позволяет диагностировать хронический панкреатит, но она выявляется у 1/3 больных.
Лабораторные исследования включают определение ферментов поджелудочной железы и оценку экзокринной функции поджелудочной железы.
Наиболее распространенным диагностическим тестом является изучение активности (содержания) амилазы в крови и моче. Содержание амилазы в крови начинает повышаться через 2–12 часов от начала обострения, достигает максимума через 20–30 часов, нормализуется при благоприятном течении заболевания через 2–4 суток. В моче содержание амилазы начинает повышаться через 4–6 часов от начала обострения, а через 8–10 часов может нормализоваться.
При обострении хронического панкреатита происходит повреждение проксимальной части канальца нефрона, сопровождающееся снижением реабсорбции амилазы и увеличением почечного клиренса, что является дополнительной причиной гиперамилазурии. На этом основано определение клиренсов амилазы и креатинина. Но у некоторых больных при обострении панкреатита активность амилазы в крови и в моче остается нормальной, т.к. у таких больных изменение активности фермента происходит на фоне исходного низкого уровня, обусловленного фиброзными изменениями паренхимы.
Следует помнить, что амилаза не является панкреатоспецифическим ферментом и может повышаться при перфорации язвы, перитоните, тромбозе брыжеечных артерий, холангите, паротите, почечной недостаточности, внематочной беременности, остром аппендиците, раке легких, диабетическом ацидозе, употреблении сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, пероральных контрацептивов.
Более чувствительными тестами при диагностике хронического панкреатита является определение активности трипсина и плазменных ингибиторов (α-1-антитрипсина и α-2-макроглобулина). Дольше активированного трипсина в крови циркулирует трипсиноген, содержание которого в крови используют при гиперферментемических панкреатитах.
Определенное диагностическое значение имеет исследование в крови фермента фосфолипазы А2 типа 1, являющегося панкреатоспецифическим. Определяют активность фермента биохимическим, иммунофлюорометрическим и радиоиммунологическим методами. Активность фосфолипазы А2 типа 1 повышается в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности амилазы.
В настоящее время предложен иммуноферментный метод исследования активности человеческой эластазы (ELISA, enzyme-linced immonosorbent assaу). Активность этого фермента повышается раньше, чем уровень других ферментов, и удерживается дольше (10–12 дней).
Секретиновый тест используют для оценки экзокринной функции поджелудочной железы. При проведении этого теста вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и собирают сок поджелудочной железы после ее внутривенной стимуляции секретином или секретин-панкреозимином. Хронический панкреатит можно предположить, если объем дуоденального содержимого нормальный (более 2 мл/кг), а уровень бикарбоната низкий (менее 90 мэкв/л). Но этот тест в большинстве больниц неосуществим из-за высокой стоимости стимуляторов.
Внешнесекреторная функция поджелудочной железы может быть определена по содержанию химотрипсина в кале. Чувствительность метода варьирует в пределах 45–100%. Широко используется также иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных, которая высоко специфична для поджелудочной железы.
Стеаторея выявляется с помощью качественного копрологического исследования при соблюдении стандартной диеты (например, диета Шмидта – 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов). Повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Тяжесть стеатореи может быть определена с помощью количественного определения жира в кале. В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы в кале увеличивается количество жира.
При рентгенологическом исследовании выявляют характерный рентгенологический признак хронического панкреатита - рассеянный кальциноз железы, свидетельствующий о ее грубом нарушении и исключающий необходимость проведения скринингового теста. Кальциноз развивается обычно при хроническом алкоголизме, но может быть при гиперпаратиреозе, посттравматическом панкреатите и опухоли островковых клеток.
Компьютерная томография (КТ) повышает возможности диагностики хронического панкреатита, особенно с использованием контрастных средств. Но КТ применяется главным образом для исключения медленно растущей карциномы железы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет диагностировать заболевание у 85–90% больных, исключить псевдокисты и рак и выявить кальциноз или расширения протоков железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) позволяет выявить стеноз протоков и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки. При проведении ЭРПХГ возможно развитие осложнений острого панкреатита, холангита, сепсиса, аллергических реакций и др., частота которых колеблется от 1 до 35%. Летальность составляет около 1%. С помощью ЭРПХГ невозможно оценить изменения паренхимы железы.
Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) является необходимой для ЭРПХГ и позволяет:
Лечение хронического панкреатита основано на сочетании диеты и медикаментозной терапии.
Диета. При обострении хронического панкреатита, протекающего с гиперферментемией, в первые 3 дня назначают голод и рекомендуют жидкость (щелочная минеральная вода без газа, отвар шиповника, некрепкий чай) по 200 мл 5–6 раз в сутки. С 3-го дня назначают малокалорийную, содержащую физиологическую норму белка диету с резким ограничением жира и углеводов с последующим постепенным переходом на лечебный стол № 5а.
Устранение болевого приступа. Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого приступа. Назначают 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина. При отсутствии эффекта в течение 3–4 часов вводят внутривенно 2,5–5 мг дроперидола с 0,05-0,1 мг фентанила. Наркотические средства назначают при выраженном болевом приступе, не купирующемся указанными препаратами.
Снижение активности поджелудочной железы. С целью снижения синтеза стимуляторов активности поджелудочной железы (холецистокинина и секретина), продуцируемых желудком, применяют блокаторы протонной помпы (омепразол 20–40 мг 1–2 раза/сут или ланзопразол 30 мг 1–2 раза/сут) и Н2-блокаторы (зантак 50–100 мг 4 раза/сут или квамател 20 мг 4 раза/сут). Для уменьшения экзокринной и эндокринной секреции поджелудочной железы, а также секреции гастрина, соляной кислоты, холецистокинина и секретина рекомендуется подкожное введение синтетического аналога сомастатина – октреотида 100 мкг 3 раза в сутки в течение первых 5 дней. Если возникают побочные эффекты (боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея, стеаторея и др.), рекомендуется уменьшить дозу препарата или его отменить и назначить ферментные препараты.
Дезинтоксикационная терапия. В качестве дезинтоксикационной терапии и предупреждения гиповолемического шока внутривенно вводят полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 10% раствор альбумина 100 мл/сут, 5–10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина.
Ферментные препараты. Комплекс медикаментозного лечения хронического панкреатита включает пищеварительные ферменты, основным компонентом которых является экстракт железы – панкреатин. Ферменты назначают для купирования боли и в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Существует несколько групп ферментных препаратов, подразделение которых связано с комбинацией входящих в их состав компонентов:
Препаратами первого выбора являются креон и мезим-форте, которые при хронических панкреатитах с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно. С целью предупреждения инактивации препаратов в двенадцатиперстной кишке рекомендуется сочетать их прием с антацидами, содержащими гидроокись алюминия (маалокс, фосфалюгель, альмагель), по 1 дозе за 15 мин до и через 1 час после еды или Н2-блокаторами.
Спазмолитики. При гипермоторных нарушениях желчного пузыря назначают спазмолитики (мебеверин (дюспаталин), галидор, но-шпа, папаверин и др.), при гипомоторных – прокинетики (эглонил, домперидон, цизаприд и др.) в терапевтических дозах.
Антибактериальная терапия. Обострения хронического панкреатита, сопровождающиеся активацией инфекции в билиарной системе и воспалением дуоденального сосочка, нарушающим отток желчи и панкреатического секрета, являются показанием для проведения антибактериальной терапии. Назначают полусинтетические пенициллины, препараты тетрациклинового ряда, цефалоспорины, макролиды, выделяющиеся с желчью. Подбор препарата, дозы и продолжительность курса лечения определяются индивидуально.
Тактика лечения:
Течение и прогноз болезни зависят от адекватности назначенной терапии и выполнения больными рекомендаций, предписанных врачом. Течение хронического панкреатита характеризуется частыми рецидивами, приводящими к инвалидизации. Поэтому все больные должны быть под диспансерным наблюдением терапевта и гастроэнтеролога в поликлинике (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях при неосложненном варианте течения хронического панкреатита - дважды в год с проведением УЗИ и исследований на состоятельность внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
Десятилетняя выживаемость при хроническом алкогольном панкреатите более 80%, но только при условии, что пациент прекращает употреблять алкоголь, и менее 40%, если продолжает пить. При длительном сроке заболевания (20-25 лет) смертность составляет 50%. Кистозный, гиперпластический и фиброзно-склеротический варианты хронического панкреатита имеют худшее течение и прогноз.
Результаты длительного наблюдения за больными с хроническим панкреатитом показали, что строгое соблюдение режима и диеты, полный отказ от алкоголя, обязательное следование врачебным рекомендациям, своевременное хирургическое вмешательство по поводу хронического калькулезного холецистита и патологии большого сосочка 12-перстной кишки заметно уменьшают частоту обострений, переводят процесс в редко рецидивирующий вариант с медленным прогрессированием. У части больных удается добиться стойкой ремиссии и улучшения состояния.
С появлением препарата октреотида (сандостатина) стал менее мрачным прогноз тяжелых обострений, а использование его у пациентов, оперированных на желудке, желчном пузыре и самой поджелудочной железе, существенно снизило число послеоперационных осложнений со стороны поджелудочной железы. Несмотря на то, что полного выздоровления при хроническом панкреатите никогда не наступает, тем не менее своевременная профилактика рецидивов заболевания и современный комплекс фармакологических препаратов позволяет сделать прогноз хронического панкреатита благоприятным в 70-80% случаев, а само заболевание курабельным.