При заболеваниях поджелудочной железы применяются различные диагностические методы исследования.
Основной жалобой больных являются боли. При поражении головки поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области и в области пупка. При поражении тела и хвоста – в левом верхнем квадранте живота. Боли могут носить опоясывающий характер и иррадиировать на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки. Нередко они усиливаются после еды. Боли могут быть разной интенсивности: от чувства тяжести в верхней половине живота до очень сильных, требующих применения наркотиков. Типичная панкреатическая боль облегчается в положении сидя, согнутом положении или лежа на боку с притянутыми к груди коленями и усиливается в положении лежа на спине. Этот симптом объясняется растяжением париетального листка брюшины над увеличенной железой и уменьшением растяжения (и боли) в согнутом положении.
Такие расстройства не являются специфичными для заболеваний поджелудочной железы. Они носят общий характер и встречаются при различных заболеваниях органов пищеварения. Рвота бывает при остром панкреатите. В отличие от язвенной болезни при поражении поджелудочной железы рвота не облегчает боль.
Это частые симптомы, характерные для рака поджелудочной железы, но могут быть и при хроническом панкреатите. Особенно сильное похудание вызывают панкреатические поносы, для которых характерен обильный жидкий или полужидкий мазеподобный или пенистый, с неприятным запахом кал. Вследствие выделения жирных кислот и нейтрального жира, каловые массы становятся золотисто-желтого цвета (стеаторея).
В анамнезе у многих больных имели место хронический холецистит, язвенная болезнь, избыточное употребление алкоголя, заболевания кишечника. Внезапная слабость и потливость – симптомы, обусловленные гипогликемией вследствие поражения глюкагонообразующих клеток при хроническом панкреатите.
При исследовании больных с заболеваниями поджелудочной железы, можно выявить пониженное питание больного, иногда субиктеричность склер и кожных покровов, что обусловлено сдавливанием общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы; реже определяется выраженная желтуха.
При перкуссии часто имеет место болезненность в эпигастральной области, больше слева. При выраженном болевом симптоме при поверхностной пальпации в этой области может быть определено напряжение мышц живота.
У здоровых людей поджелудочная железа практически не прощупывается, и пальпация области ее расположения безболезненна. При увеличении или уплотнении железа становится доступной при пальпации.
В течение суток поджелудочная железа выделяет 1500–3000 мл изоосмотического (рН > 8) сока, содержащего около 20 ферментов, которые имеют основное значение в переваривании белков, жиров и углеводов. Сок поджелудочной железы содержит электролиты (натрий, калий, кальций, хлор и др.). Основное значение имеют ионы бикарбоната, которые секретируются с водой клетками протокового эпителия. Поджелудочная железа секретирует одновременно аминолитические ферменты (амилаза, мальтоза), липолитические ферменты (липаза, фосфолипаза А и холестеринэстераза) и протеазы (эндопептидазы – трипсин и хемотрипсин, экзопептидазы – карбоксипептидазы и аминопептидазы, а также эластазу). Ферменты поджелудочной железы активны в щелочной среде.
Регуляция экзокринной функции поджелудочной железы осуществляется эндокринной и нервной системами:
Для оценки экзокринной функции поджелудочной железы используют следующие методы:
Ферменты поджелудочной железы (амилаза, изоферменты и липаза) исследуют в сыворотке крови, моче, реже в плевральной и асцитической жидкостях.
Определение активности амилазы в сыворотке крови и/или моче является самым распространенным и информативным тестом. В физиологических условиях небольшое количество амилазы поступает (инкретируется) в кровь в основном из слюнных желез. Уровень амилазы в сыворотке крови не зависит от возраста, пола, физической активности и питания.
Определение активности липазы в сыворотке крови при патологии поджелудочной железы представляет собой более чувствительный и более специфический тест, чем определение активности амилазы в сыворотке крови и моче. Повышение сывороточной липазы отмечается в 90% случаев, а сывороточной амилазы – в 78% случаев клинически выраженных панкреатитов. При непанкреатической гиперамилаземии уровень липазы нормальный.
Определение изоамилаз в сыворотке крови или моче применяют для диагностики панкреатита и установления непанкреатических причин повышения уровня амилазы в крови.
Исследование трипсиноподобной иммунореактивности (или уровня трипсиногена) сыворотки позволяет дифференцировать нормальную и измененную функцию поджелудочной железы. При остром панкреатите ее уровень повышается, понижается при хроническом панкреатите со стеатореей и остается нормальным при хроническом панкреатите без стеатореи и при стеаторее с нормальной функцией поджелудочной железы.
Тесты, применяемые для определения экзокринной функции поджелудочной железы, подразделяются на несколько групп:
Исследование кала – простой и информативный метод выявления недостаточности поджелудочной железы. Эти исследования назначают при наличии у больного жидкого или кашицеобразного стула. Оформленный твердый кал исключает недостаточность поджелудочной железы. Проводят макроскопическое и микроскопическое исследование кала и определяют количество жиров, азота и химотрипсина в фекалиях. При макроскопическом исследовании выявляют обильный жидкий или полужидкиий стул серого или золотисто-желтого цвета с неприятным запахом. Микроскопическое исследование кала проводят для выявления нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Диагностическое значение имеет количественное измерение жиров, азота и химотрипсина в фекалиях. В норме всасывается более 94% жира и с калом выводится менее 6 г/сут. Стеаторея развивается при выделении жира более 15 г/сут. Активность химотрипсина в кале снижается у больных хроническим панкреатитом.
При патологии поджелудочной железы проводят обзорные снимки области поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных путей и легких для выявления камней, кальцификатов или других контрастирующих образований, а также для обнаружения возможной реакции тканей и других органов, ближайших к поджелудочной железе (например, в брюшной полости, легких); исследование соседних с поджелудочной железой органов методом контрастирования. С его помощью удается обнаружить вдавление увеличенной поджелудочной железой на желудке, двенадцатиперстной кишке, общем желчном протоке, толстой кишке, левой почке; изменение их контуров или смещение. Произведенный методически правильно обзорный снимок имеет большую роль в диагностике хронического панкреатита. Обызвествление поджелудочной железы встречается в 40–72% всех случаев алкогольного панкреатита и является достоверным его симптомом. Обызвествления в поджелудочной железе следует дифференцировать с отложениями извести в стенках сосудов (аорты) и в лимфатических узлах.
Включает дуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% раствор верографина) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование. Через катетер можно собирать сок поджелудочной железы для биохимического и цитологического исследования, измерять внутрипротоковое давление, вводить специальные жидкости. ЭРХП позволяет выявить аномалии в системе протоков поджелудочной железы (стенозы, расширения и эктазию). Рак поджелудочной железы характеризуется обструкцией ее протока или общего желчного протока. Но дифференцировать опухоль с панкреатитом трудно из-за сходных изменений протоков.
Позволяет выявить увеличение, отек и воспаление поджелудочной железы у больных острым холециститом, кальцинацию, расширение протоков и изменения плотности железы при хроническом панкреатите. С помощью УЗИ выявляют опухоли в виде безэхогенных солидных образований и псевдокисты – неэхогенное круглое гладкое образование.
Имеет большое значение для выявления опухолей поджелудочной железы и отложений кальция. КТ позволяет обнаружить псевдокисты и абсцессы, содержащие жидкости. Но различить злокачественные опухоли и воспалительные образования иногда трудно. С помощью КТ выявляют признаки хронического панкреатита.
Позволяет визуализировать поджелудочную железу и обнаружить в ней псевдокисты и новообразования, характерным признаком которых является перекрытие ими кровеносных сосудов.
Проводится чрескожно под контролем УЗИ и КТ. Гистологическое исследование биоптата дает возможность точно диагностировать воспаление и новообразования.