Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся ограниченным изъязвлением слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, проникающего через мышечную пластину, в патогенезе которого важную роль играет кислотно-пепсиновый фактор. Чаще всего язвы локализуются в области луковицы двенадцатиперстной кишки, занимая несколько первых ее сантиметров (дуоденальные язвы), второй по частоте является локализация в области малой кривизны желудка (язвы желудка), реже – в канале привратника (язвы канала) или в двенадцатиперстной кишке сразу после луковицы (постбульбарные язвы).
Максимальная заболеваемость язвенной болезнью приходится на возраст 35–65 лет. Соотношение язв желудка и 12-перстной кишки зависит от возраста пациентов, пола и региона проживания. У лиц молодого возраста преобладают дуоденальные язвы – 6:1, а в возрасте 60 лет и старше – 2:1. Общепризнанно, что мужчины болеют чаще женщин, однако мужчины только в молодом возрасте болеют данным заболеванием в 5 раз чаще женщин, а возрасте старше 50 лет эта разница нивелируется.
Существовали различные теории развития язвенной болезни (сосудистая, воспалительная, механическая, химическая, кортико-висцеральная и др.). Но ни одна из них не могла полностью объяснить происхождение язвенной болезни. Среди этиологических факторов, ведущих к развитию язвенной болезни, выделяют:
Наследственная предрасположенность занимает ведущее место среди этиологических факторов, приводящих к развитию болезни. Специальные генетические исследования позволили установить, что у родственников больных язвенной болезнью язва встречается в 5–10 раз чаще, чем у родственников здоровых людей. Установлен ряд генетических факторов, которые участвуют в различных звеньях патогенеза язвенной болезни. Существенное место отводится групповой специфичности крови. Группа крови 0 (I) повышает риск возникновения болезни на 30–40%, положительный резус-фактор – на 10%. К генетическим факторам, ответственным за наследственную предрасположенность к язвенной болезни, относят также показатели максимальной секреции соляной кислоты, увеличение количества обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение высвобождения гастрина и пепсиногена-1, снижение активности фермента α-1-антитрипсина, дефицит выработки Ig A, выполняющего защитную функцию, наличие HLA-антигенов В 5, В 15, В 35 и др. Но наследственная отягощенность создает лишь предрасположенность к заболеванию, которое реализуется в сочетании с другими неблагоприятными факторами.
Нервно-психические факторы. Значение нервно-психических факторов в возникновении язвенной болезни и ее рецидивов подтверждается большей частотой заболевания у лиц, имеющих постоянное нервно-психическое перенапряжение. Длительные отрицательные эмоции и психическое перенапряжение нарушают координирующую функцию головного мозга в отношении подкорковых образований, происходит стойкое возбуждение центров блуждающего нерва, приводящее к нарушениям функции и трофики желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти положения получили развитие в работе К.М. Быкова и И.Т. Курцина под названием "Кортико-висцеральная теория". Но современные исследования эту теорию не подтверждают, и нервно-психическим факторам отводится роль фактора риска язвенной болезни.
Алиментарному фактору отводится большее место среди причин развития язвенной болезни. Известно, что некоторые компоненты пищи (соленья, копчености, острые приправы) стимулируют желудочную секрецию; другие (вареное мясо, молоко и т. д.) оказывают антацидное действие. Клинический опыт показывает, что у многих больных начало и рецидивы язвенной болезни возникают после погрешностей в еде.
Вредные привычки (такие как курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление кофе) усиливают секрецию и моторику, способствуют повышению концентрации пепсиногена, угнетают секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, нарушают слизеобразование и синтез простагландинов, нарушают барьерную функцию слизистой оболочки, снижают ее резистентность, тем самым способствуют язвообразованию.
Лекарственные воздействия. Медикаменты (аспирин, индометацин и другие НПВС, резерпин, глюкокортикоиды) играют роль в отдельных случаях возникновения язвы. Ульцерогенное действие лекарственных препаратов реализуется различными путями. Нестероидные противовоспалительные средства снижают выработку слизи, изменяют ее качественный состав, подавляют синтез эндогенных простагландинов и нарушают защитные свойства слизистой оболочки; не исключается прямое их воздействие на слизистую оболочку желудка с образованием острых язв и эрозий. Резерпин и кортикостероиды преимущественно усиливают агрессивные свойства желудочного сока, стимулируя выработку обкладочными клетками соляной кислоты.
Хеликобактерная инфекция. Спорным остается вопрос о роли бактерий Helicobacter pylori (HP) в развитии язвенной болезни (ЯБ).
В пользу мнения о непосредственном отношении Helicobacter pylori к ЯБ выдвигаются следующие доводы:
Возражениями против ведущей роли Helicobacter pylori в этиологии ЯБ являются следующие:
Перечисленные возражения против этиологической роли НР не отрицают их возможности в язвообразовании. Они указывают лишь на то, что, кроме НР, для развития ЯБ необходимы и другие этиологические факторы. Helicobacter pylori является одним из местных факторов ЯБ.
В патогенезе язвенной болезни решающее значение, по мнению большинства исследователей, имеет нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, представленные Н. Shay (1956), за счет усиления первых и снижения вторых.
К агрессивным факторам относятся:
К защитным факторам относятся:
У здоровых людей равновесие между факторами агрессии и защиты при меняющихся условиях внешней и внутренней среды и в различные фазы пищеварения поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы, включающей парасимпатическое звено вегетативной нервной системы, симпато-адреналовую систему, систему гипоталамус–гипофиз–периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны.
Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты приводит к образованию язвы. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основным в патогенезе является повышение факторов агрессии, а при язвенной болезни желудка – снижение резистентности слизистой оболочки желудка. Это объясняет патофизиологические особенности, характерные для каждой локализации язв.
При язве двенадцатиперстной кишки усилены перистальтика и тонус желудка, увеличено количество обкладочных клеток, нарушено торможение деятельности фундальных желез, секретирующих соляную кислоту и пепсин. В связи с этим, как правило, усилена базальная (межпищеварительная) секреция и кислотность желудочного сока. Все эти изменения в значительной мере обусловлены повышением тонуса вагуса. Таким образом, имеет место кислотно-пептическая агрессия и нарушение моторно-секреторной функции.
При язве желудка тонус не повышен. Гиперсекреция имеет место лишь в пищеварительную фазу секреции. Кислотность желудочного сока чаще нормальная и даже пониженная. Тонус желудка и перистальтика снижены. При язве желудка в первую очередь нарушаются регенеративные процессы в слизистой.
В практической работе врачей общей практики используется Международная классификация болезней (MKБ-10):
0. Острая с кровотечением.
1. Острая с перфорацией.
2. Острая с перфорацией и кровотечением.
3. Острая без кровотечения и перфорации.
4. Хроническая или неуточненная с кровотечением.
5. Хроническая или неуточненная с перфорацией.
6. Хроническая или неуточненная с кровотечением и перфорацией,
7. Хроническая без кровотечения или перфорации.
8. Неуточненная как острая или хроническая, без кровотечения и перфорации.
В странах Европы и Америки более распространен термин пептическая язва, это нашло отражение в международной классификации. В России используется термин язвенная болезнь. Для практического использования применим диагноз язвенной болезни, в котором отражают локализацию, течение, фазу болезни.
Структура диагноза язвенной болезни:
- Для желудка: кардиальная; медиогастральная; антральная; пилорическая.
- Для 12-перстной кишки: пилоробульбарная; бульбарная; постбульбарная.
- Для желудка: до 1,0 см - обычная; 1,0-1,5 см - большая; больше 1,5 см - гигантская.
- Для 12-перстной кишки: до 0,5 см - обычная; 0,5-1,0 см - большая; больше 1,0 см - гигантская.
Примерная формулировка диагноза:
Рассмотрим симптомы различных клинических форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основными симптомами в клинической картине неосложненных форм язвенной болезни являются боль, изжога, отрыжка, изменение аппетита, запоры.
Боль характеризуется следующими основными чертами: ритмичностью, периодичностью, характером, интенсивностью, локализацией. По отношению ко времени, прошедшему после приема пиши, принято различать ранние, поздние, "голодные" и ночные боли. Ранние боли появляются спустя 0,5–1,0 час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длятся в течение 1,5–2,0 часов и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка (кардии, тела желудка). Для язв антрального отдела желудка и язв 12-перстной кишки характерны поздние боли, возникающие через 1–2,0 часа после приема пищи, а также "голодные" боли, которые возникают через значительный промежуток времени (6–7 часов) после еды и прекращаются при ее приеме.
Отличительная черта болей при язвенной болезни – периодичность появления. Периоды обострения обычно продолжаются от нескольких дней до 6–8 недель и сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии больные нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая диету. В понятие периодичность входит и сезонный характер, для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.
На характер болей влияет индивидуальная чувствительность больного, характер пищи и т. д. Боли могут быть ноющими, режущими, тупыми, в 1/3 случаев весьма интенсивными. При язве 12-перстной кишки и пилорического отдела характерны сильные боли, малой кривизны и тела тупые.
Локализация болей различная. Сложилось мнение, что она соответствует локализации язвы. Отмечено, что при расположении язвы в кардиальном отделе желудка боли возникают под мечевидным отростком, при пилорических и дуоденальных язвах – в подложечной области справа от средней линии. Однако это не всегда подтверждается. При язве кардиального отдела желудка нередко наблюдается атипичная локализация болей – за грудиной и слева от нее (нужно помнить об ИБС), а при постбульбарных язвах – в спине и в правой подложечной области. Кроме того, существуют "немые" язвы (в 6–17%).
В патогенезе болей возможную роль играют:
Изжога наблюдается у 30–80% больных. Изжога нередко бывает эквивалентом болевых ощущений, выступая в тех же временных соотношениях с приемом пищи, что и боль. Она может чередоваться с болевыми ощущениями или предшествовать им в течение ряда лет. Но изжога не патогномонична для язвенной болезни и часто встречается при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, гастрите, дуодените и служит одним из основных проявлений недостаточности кардиального сфинктера пищевода. Главную роль в происхождении изжоги играет повышение чувствительности пищевода к пептическому действию желудочного содержимого и механическое растяжение пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса.
Рвота - характерный симптом обострения язвенной болезни, встречается у 46–75% больных. Может возникать через 1–4 часа после еды на высоте болей и приносит значительное облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больные сами искусственно вызывают рвоту. В механизме такой рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики. Тошнота – более редкий симптом неосложненной язвенной болезни.
Отрыжка – неспецифическпй симптом, встречающийся у 50% больных. В возникновении отрыжки основное значение придается недостаточности кардии в сочетании с антиперистальтикой желудка. Отрыжка преимущественно кислая.
Аппетит обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита при неосложненной форме заболевания встречается, как правило, только при выраженном болевом синдроме. Чаще, чем снижение аппетита при обострении болезни, наблюдается ситофобия, то есть страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей. Снижение аппетита и ситофобия могут приводить к значительному похуданию некоторых больных, однако чаще больные имеют нормальную массу тела.
Запоры встречаются у 50% больных язвенной болезнью. Они обусловлены дискинезией кишечника, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, ограничением физической активности, а также приемом некоторых лекарственных средств (карбоната кальция, гидро- окиси алюминия).
Особые формы язвенной болезни (язва пилорического канала, постбульбарные, множественные, гигантские и ювенильные язвы и язвы стариков) имеют некоторые отличия клиники и течения.
Язвы пилорического канала протекают с выраженным болевым синдромом. Боль, как правило, поздняя, "голодная", ночная, локализуется в эпигастральной области справа от средней линии. Прием антацидов дает неполный обезболивающий эффект. Больные теряют массу тела. Обострения отличаются длительностью, часто осложняются кровотечением, стенозом. При обследовании выявляется болезненность в пилородуоденальной области. Рентгенологическая диагностика язв пилорического канала затруднена, так как они обычно небольших размеров, окружены отечно-воспалительным валом, часто сопровождаются деформацией выходного отдела желудка. При эндоскопии язвы обнаруживаются почти в 100% случаев, чаще располагаются на малой кривизне, реже – на задней и передней стенках. Кислотопродуцирующая функция желудка высокая.
Внелуковичные язвы. К внелуковичным язвам относят язвы, расположенные в области бульбодуоденального сфинктера и дистальнее его. Встречаются преимущественно у больных в возрасте 40–60 лет. Клиника напоминает дуоденальную язву, но протекает тяжелее, часто рецидивирует, осложняется кровотечением, механической желтухой из-за спазма сфинктера Одди. Нередко начинается с массивного кровотечения. Боль локализуется справа от средней линии, может иррадиировать в правую лопатку. Характерным признаком является сезонность обострений.
Множественные язвы чаще локализуются в теле желудка, в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки протекают длительно, характерны частые обострения, медленное рубцевание и частые осложнения.
Гигантские язвы встречаются в 4–5% случаев, чаще у больных пожилого и старческого возраста. В патогенезе важную роль играют трофические нарушения. Гигантские язвы имеют осложненное течение, склонны к перерождению в злокачественную опухоль.
У молодых больных. Чаще язва локализуется в пилорическом канале, в двенадцатиперстной кишке, протекает с выраженным болевым синдромом, который хорошо купируется антацидами. Кислотопродуцирующая функция повышена. Клиническая картина язвенной болезни у женщин молодого возраста отличается маловыраженным болевым синдромом при сохранении его типичных черт.
У пожилых больных. Язвенная болезнь отличается преобладанием диспептических жалоб. У 30% больных может быть типичный болевой синдром.
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерны периоды обострения и ремиссии.
Основываясь на клинико-эндоскопических исследованиях, выделяют три стадии болезни: обострение, затухающее обострение, ремиссию. При обострении имеются клинические проявления, язвенный дефект и воспаление в слизистой оболочке.
Стихающее обострение характеризуется отсутствием клинических признаков, наличием свежего рубца и воспаления, в период ремиссии отсутствуют клинические проявления, активное воспаление, имеются рубцовые изменения.
Осложнения язвенной болезни разделяют на 2 группы, требующие различного диагностического подхода и лечебной тактики:
Кровотечение – наиболее частое осложнение язвенной болезни. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает каждое обострение заболевания, но не имеет практического значения. Явные кровотечения наблюдаются у 10–15% больных с язвенной болезнью. Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери. Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под действием соляной кислоты в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении соляная кислота не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Черная окраска кала наблюдается при потере 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь (мелена).
Перфорация встречается в 5–20% случаев язвенной болезни, причем у мужчин в 10–20 раз чаще, чем у женщин. Классическими симптомами перфорации являются острая "кинжальная" боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем перитонита. В 75–80% случаев при прободной язве рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости.
Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка и 12-перстной кишки. На возможность пенетрации указывает изменившаяся клиническая симптоматика. При пенетрации язвы боль утрачивает стереотипность, не купируется приемом антацидов.
Диагностика основывается на обнаружении воспалительного инфильтрата и признаков воспаления (субфебрильной температуры, лейкоцитоза, увеличения СОЭ). Наиболее информативным в этом случае является рентгенологический метод, при котором выявляется дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с органом, трехслойность в язвенной "нише" (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария.
Стеноз осложняет язвенную болезнь в 6–15% случаев. Выделяют органический стеноз, обусловленный рубцовыми изменениями, и функциональный, возникающий в период обострения вследствие спазма и отека слизистой.
С целью диагностики стеноза проводят эндоскопическое исследование с прицельной биопсией для уточнения природы стеноза и рентгенологическое – для определения степени стеноза.
Малигнизация (озлокачествление) язв желудка возникает в 8–10%. В настоящее время более распространена точка зрения, что чаще всего в этих случаях имеется первично-язвенная форма рака. Язвы 12-перстной кишки не малигнизируются.
Перивисцериты определяются выраженностью и локализацией воспаления, наличием спаечного процесса. Клиника язвенной болезни меняется: боль становится интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясениях тела. При гастроскопии и рентгенологическом исследовании обнаруживаются деформация и ограничение подвижности в области перивисцерита, сужение просвета органа.