Рубцы — это видимые и пальпируемые изменения кожи, остающиеся после заживления ран. Нетипичное заживление ран может сопровождаться избыточным рубцеванием. При этом беспорядочно расположенные волокна плотной соединительной ткани формируют гипертрофические или келоидные рубцы.
Гипертрофические рубцы обычно красного цвета, приподняты над поверхностью кожи, но остаются в пределах раны. Келоидные рубцы распространяются за границы раны, иногда они появляются спустя годы после ее заживления. Гистологически гипертрофические и келоидные рубцы содержат большое количество фибробластов и коллагеновых волокон, богаты сосудами, эпидермис над ними утолщен. Отличие между этими видами рубцов — в расположении коллагеновых волокон. В первом случае, они расположены более ровно, параллельно поверхности кожи; во втором — беспорядочно.
Рубцы могут быть единичными и множественными, ограниченными и распространенными, приподнятыми и вдавленными, темнее или светлее кожи. В месте рубца кожа может быть стянутой.
Чтобы правильно подобрать лечение, нужно учитывать причины появления рубцов, их локализацию, расположение относительно естественных линий на теле человека, вид рубцов — гипертрофические, атрофические, келоидные. Иными словами, к каждому пациенту необходим индивидуальный подход.
Удачные и неудачные в косметическом отношении рубцы | ||
Признак | Удачные рубцы | Неудачные рубцы |
Расположение | По срединной линии в пределах одной косметической зоны или вдоль границы между двумя косметическими зонами | Пересекает две косметические зоны |
Направление | Параллельно естественным линиям на теле человека | Перпендикулярно к естественным линиям на теле человека |
Глубина | Поверхностные | Глубокие |
Цвет | Цвет кожи | Гипо- или гиперпигментация |
Приподнятость | Плоские | Приподняты над поверхностью кожи или вдавлены |
Патологическое заживление раны | Нет | Да |
Анатомическая область | Ровные неподвижные участки (предплечье, бедро) | Изогнутые подвижные участки (локти, колени) |
Угол нанесения раны | Перпендикулярно к поверхности кожи (на участках с небольшим оволосением) и под углом к поверхности кожи (на участках, покрытых волосами) | Под углом к поверхности кожи (на участках с небольшим оволосением) и перпендикулярно к поверхности кожи (на участках, покрытых волосами) |
Вид рубца | Нормальные рубцы (нормотрофические) | Аномальные рубцы (гипертрофические или келоидные) |
Психологическая готовность. Помимо симптомов и результатов исследований, приступая к лечению рубцов, следует учитывать психологическую готовность пациента к переменам. Большинство рубцов, в т.ч. гипертрофические, представляет собой лишь косметический недостаток. Келоидные рубцы могут зудеть и быть болезненными. Рубцы в области суставов иногда приводят к контрактуре и потере функции сустава. Бывает, что рубцы обезображивают пациента и вызывают сильные переживания. Поскольку больной должен осознавать, как именно врач собирается лечить его рубцы, может потребоваться отсрочка лечения, во время которой пациенту оказывают психологическую поддержку, помогая решить болезненные для него вопросы, связанные с рубцами.
Очень важно донести до пациента тот факт, что полное устранение рубцов консервативными методами практически невозможно. Можно лишь добиться улучшения: рубец может стать меньше, светлее, более плоским или менее заметным.
Проще всего скрыть тонкие плоские рубцы, находящиеся по периферии лица, по срединной линии в пределах одной косметической зоны или вдоль границы между двумя косметическими зонами. Но уродующие рубцы как раз и лишены этих характеристик, а пигментация, приподнятость над поверхностью кожи и расположение (например, рубец, пересекающий две косметические зоны) делают их еще более заметными.
Локализация рубца. Расположение рубца - это важный момент в косметическом отношении. Чтобы сделать рубцы менее заметными, хирургические разрезы стараются расположить вдоль естественных линий на теле пациента. Эти линии определяют эластичность кожи и направленность кожных складок. Существование естественных линий объясняется наличием подлежащих мягких тканей и костно-хрящевого скелета. Линии наибольшей растяжимости обычно перпендикулярны к естественным линиям. Это значит, что рубцы, расположенные перпендикулярно к линиям максимальной растяжимости и параллельно естественным линиям, будут менее заметны и более благоприятны в косметическом отношении.
Угол нанесения раны. От угла, под которым наносится рана, зависит степень повреждения: раны, нанесенные под углом, дают больше повреждений, чем раны, нанесенные перпендикулярно к поверхности кожи. Исключение: на участке, покрытом волосами, рана, нанесенная под углом предпочтительнее, т.к. при этом будет меньше потеря волос в месте рубца.
Заживление раны. Перед началом лечения необходимо оценить возможности заживления ран у пациента. Так, у лиц с предрасположенностью к келоидным рубцам и III—IV типом кожи по классификации Фицпатрика последствия лечения могут быть хуже, чем исходный рубец. Относительным противопоказанием также служит лечение изотретиноином или глюкокортикоидами в течение последних 6 мес, т.к. эти препараты могут повлиять на заживление ран.
Прием пероральных контрацептивов или препаратов эстрогенов — относительное противопоказание к химическому пилингу, т.к. повышает чувствительность к солнечному свету и может привести к поствоспалительным нарушениям пигментации. Кроме того, причиной отказа в лечении может послужить нежелание пациента соблюдать режим после процедуры: избегать пребывания на солнце и травмирования краев раны, ухаживать за раной.
Перед лечением собирают анамнез, проводят общее обследование, оценивают характер питания и этническую принадлежность — таким образом можно выявить факторы, которые могут ухудшить заживление ран и усилить рубцевание. Нарушения микроциркуляции препятствует заживлению ран, поэтому у больных сахарным диабетом последствия хирургического лечения могут быть хуже. Плохо заживают раны и при тяжелых гиповитаминозах и белковом голодании, именно поэтому важно оценить характер питания пациента.
Время начала лечения. Со временем рубцы меняются, поэтому важно определить оптимальное время начала лечения. В начале стадии перестройки прочность и эластичность рубца невысоки, но к концу этой стадии повышаются. Так, через 12—18 мес. поле травмы прочность и эластичность рубца составляют 70—80% таковых неповрежденной кожи. Поэтому для получения наилучших результатов неинвазивные процедуры (окклюзионная терапия, инъекции глюкокортикоидов в ткань рубца) следует проводить через несколько недель после образования рубца, а инвазивные (криотерапия, хирургическое иссечение) — минимум через 6 мес.
Относительные противопоказания к лечению:
Также нежелательно проводить лечение:
Методы консервативного лечения рубцов:
Маскировка рубцов. Те, кто не хочет подвергаться инвазивным методам лечения, могут прибегнуть к маскировке рубцов с помощью макияжа или татуажа. Замаскировать рубцы можно волосами и с помощью аксессуаров. Макияж используется для маскировки дефектов кожи и осветления гиперпигментированных участков, татуаж — для окрашивания гипопигментированных участков. Красноту, нарушения пигментации и рубцы можно замаскировать специальными маскирующими средствами (кремы, пудра).