Острая почечная недостаточность (ОПН) – синдром, проявляющийся быстро нарастающими олигурией с азотемией и нарушениями экскреторной функции почек. Патофизиологической сущностью ОПН является одновременно возникающие выраженные нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.
Существует три варианта ОПН:
Важнейшие причины ОПН представлены в таблице ниже.
Острая почечная недостаточность | |
Варианты | Причины |
Преренальная | Шоковая почка: большая потеря жидкости и электролитов, кровотечение, печеночная недостаточность, гемолиз, кардиогенный шок, септицемия, ожоги (потеря жидкости и электролитов, миоглобинурия, гемоглобинурия) |
Ренальная | Токсическая почка: воздействие токсинов и рентгеноконтрастных веществ, острый гломеруло- нефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственная реакция, папиллярный некроз), обструкция артерий и вен, кортикальный некроз при диссеминированном внутри- сосудистом свертывании крови |
Постренальная | Острая обструкция мочевых путей: простатизм, опухоли мочевого пузыря и забрюшинные, камни, внутрипочечная преципитация (гиперкальциемия, ураты, миеломный белок) |
В течение ОПН выделяют четыре стадии: начальную, олигурическую (азотемическую), полиурическую и восстановление функции почек.
Клинические проявления начальной стадии зависят от этиологии ОПН (шок, гемолиз, септицемия, ожоги, отравления, гломерулонефрит и др.).
В олигурическую стадию, которая обычно развивается к концу первых суток от начала заболевания, выявляют резкое снижение диуреза (олигурия, переходящая в анурию).
Быстро нарастают признаки азотемии (тошнота, рвота, адинамия), ацидоза и электролитных нарушений. Характерны одышка, мышечные подергивания и гиперкалиемия, вызывающая нарушения ритма сердца, а иногда – внезапную остановку сердца. Отмечается ежедневный подъем уровня креатинина (1–2 мг%) и азота мочевины (10–15 мг%) в сыворотке крови. Гипонатриемия умеренная (сывороточный натрий 125–135 ммоль/л). Развивается нормохромная анемия средней тяжести. При реальной ОПН обнаруживают снижение относительной плотности мочи. Мочевой осадок при преренальной и постренальной ОПН скуден. Частые симптомы ОПН – боли в животе и увеличение печени. Олигурическая стадия продолжается 7–10 дней.
Полиурическая стадия начинается постепенным увеличением диуреза, сопровождающимся клиническим улучшением и снижением азотемии. Нормализуются биохимические показатели крови, возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л). Продолжительность полиурической стадии колеблется от 6–8 недель до 2–3 месяцев.
Восстановление функции почек проявляется нормализацией в сыворотке крови креатинина и азота мочевины. Но у некоторых больных полностью не восстанавливаются клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек.
ОПН излечима. Выживаемость составляет около 60%. Дальнейшее повышение этого показателя маловероятно из-за частого развития осложнений (сепсиса, легочной недостаточности, хирургических осложнений и ДВС-синдрома).
Лечение ОПН обычно ограничивается консервативными методами. Диализ показан при тяжелом поражении почек, осложнениях и сопутствующих заболеваниях.
При консервативном лечении обязательны ежедневное взвешивание больного, точное измерение количества выпитой, введенной и выделенной жидкости, 3–4 раза в неделю определение содержания электролитов сыворотки, азота мочевины, креатинина, кальция и фосфатов.
Инфузию жидкости определяют по результатам исследования объема циркулирующей крови (ОЦК) и при отсутствии его дефицита регулируют водно-натриевый баланс для предупреждения гипергидратации. Количество вводимой жидкости рассчитывается по объему скрытой потери (около 500 мл/сут при нормальной температуре) плюс количество жидкости, выделенное с мочой и другими путями. Прием поваренной соли (натрия хлорида) ограничивают 2–4 г/сут. При полиурии необходимо регулярно и тщательно контролировать ОЦК и содержание электролитов в сыворотке.
С целью уменьшения образования азотистых шлаков потребление белка ограничивают ориентировочно до 0,5 г/кг/сут с общей калорийностью пищи 35–50 ккал/кг/сут. При ОПН у больных с ожогами и в послеоперационном периоде, а также истощенных больных показана диета с более высоким содержанием белка. Потребление калия должно быть не более 40 мэкв/сут и фосфора – 80 мг/сут. Следует избегать продуктов, содержащих магний.
При лечении ОПН регулярно контролируется артериальное давление. Развившуюся гипотонию устраняют введением жидкости или вазопрессорных средств (дофамина, добутамина, изопретеренола) под контролем ОЦК. При артериальной гипертонии назначают гипотензивные средства, не снижающие почечный кровоток (клонидин, празозин) или вазодилататоры (гидролазин, нитраты). Гипертонические кризы поддаются лечению нитропруссидом натрия. Но у больных с почечной недостаточностью накапливается тиоцианат, поэтому при инфузии нитропруссида натрия необходимо постоянно контролировать содержание тиоцианата в сыворотке. Нитропруссид натрия может быть заменен лабетололом.
Для снижения содержания фосфата в сыворотке, повышенного при ОПН, рекомендуется ограничение в диете. При отсутствии эффекта целесообразно назначение антацидных препаратов, содержащих гидроокись алюминия по 15–30 мл 3 раза в день во время еды и уменьшающих всасывание фосфатов в кишечнике.
Гиперкалиемия требует коррекции только при содержании калия в крови меньше 6 мэкв/л. Более значительная гиперкалиемия, сопровождаемая изменениями ЭКГ или нервно-мышечными расстройствами, требует срочного лечения. Рекомендуется ограничение калия в диете до 40–60 мэкв/сут и восполнение бикарбонатов из расчета 1,5–2,0 мэкв/кг/сут.
У больных с нормальным АД, без отеков и высоким содержание калия в сыворотке эффективно назначение флудрокортизона (кортинеффа) – 0,1–0,2 мг внутрь 1 раз в сутки.
При артериальной гипертонии и наличии отеков эффективен фуросемид. Гиперкалиемия, рефрактерная к медикаментозному лечению, является прямым показанием к проведению диализа.
Метаболический ацидоз с уровнем бикарбоната в сыворотке больше или равно 16 мэкв/л не требует лечения. Более выраженный ацидоз компенсируется назначением бикарбоната натрия по 325–650 мг 3 раза в сутки. Выраженный декомпенсированный ацидоз (рН сыворотки меньше или равно 7,2) требует срочного внутривенного введения бикарбоната капельно. Рекомендуется к 1000 мл 5% раствора глюкозы добавить 2–3 ампулы 7,5% раствора NaHCO3 (44,6 мэкв в 1 ампуле). При достижении рН 7,2 введение бикарбоната прекращается. Ацидоз, не поддающийся медикаментозной терапии, требует проведения диализа.
Диализ – метод удаления низкомолекулярных неэлектролитов и электролитов из коллоидных растворов и растворов высокомолекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Диализ назначают больным с тяжелой гиперкалиемией, ацидозом или значительной объемной перегрузкой при неэффективности медикаментозной терапии. В начальных стадиях ОПН диализ не применяют. Но важно не упустить момент резкого ухудшения состояния больного, требующего проведения гемодиализа. Поэтому необходим ежедневный контроль за состоянием больного. Технические аспекты анализа читайте в разделе сайта "Диализ и трансплантация почки".
В фазу восстановления диуреза следует проводить регулярный контроль электролитов сыворотки, ОЦК, диуреза и потерь электролитов с мочой. При высоком диурезе возмещают потери жидкости и электролитов введением 0,45% хлорида натрия.