Острый средний отит (острое воспаление среднего уха) - заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в тканях барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка.
Клинические формы, рассматриваемые в этой статье, ограничиваются только острым средним отитом (синоним — острый гнойный средний отит). В данной статье не рассматривается секреторный и хронический гнойный средний отит:
Острым средним отитом (ОСО) болеют в любом возрасте, но чаще это заболевание встречается у детей младшего и среднего возраста. Более 65% детей в возрасте до 3 лет переносят это заболевание один или несколько раз, и более 35% болеют три раза и чаще. Наиболее высока частота ОСО у детей в возрасте 6—24 месяцев. С возрастом частота заболевания уменьшается, за исключением периодов после поступления ребенка в дневной детский сад или школу. Мальчики подвержены более высокому риску данного заболевания, чем девочки. Раннее начало болезни, наличие в семье других детей, страдающих ОСО, искусственное вскармливание, посещение детского сада — вот неполный перечень критериев риска ОСО.
Острый средний отит может приводить к гнойным осложнениям, как мастоидит, а также другим инфратемпоральным и интракраниальным осложнениям, но они нехарактерны для развитых стран. Наиболее грозное осложнение ОСО – потеря слуха. В среднем слух у больных с экссудативным отитом снижается на 25 дБ. Поскольку интеллектуальное развитие наиболее динамично в раннем детском возрасте, когда частота ОСО наиболее высока, существует опасение, что любая помеха рецепции или интерпретации звуковых стимулов может оказать нежелательное влияние на развитие речи, овладение языком и на познавательные способности. Ряд исследований показал, что у детей с рецидивирующими ОСО в анамнезе результаты тестов на познавательные и языковые способности хуже, чем у здоровых детей.
Этиологию среднего отита определяют микробиологическим исследованием пунктата полости среднего уха. В США, Скандинавских странах и Японии были проведены многочисленные исследования в этом направлении. Установлено, что к наиболее частым возбудителям острого среднего отита относятся S. pneumoniae, Н. influenzae (90% нетипированных, 10% типа Б) и М. catarrhalis.
S. pneumoniae - основной возбудитель ОСО, который был идентифицирован в пунктате среднего уха у одной трети больных детей. Примерно в 20-30% случаев заболевание было связано с Н. influenzae. Приблизительно 20-30% штаммов продуцируют бета-лактамазу. В 7-20% случаев из полости среднего уха были выделены М. catarrhalis, причем большинство из них оказались бета-лактамазапродуцирующими.
Данные вирусологических и эпидемиологических исследований показали, что причиной острого среднего отита часто служит вирусная инфекция. По-видимому, Mycoplasma pneumoniae не играет роли в возникновении воспаления среднего уха, хотя у некоторых больных с заболеваниями нижних отделов респираторного тракта, вызванных Mycoplasma pneumoniae, отмечается сопутствующий ОСО.
Возбудители ОСО у новорожденных и детей до 6-недельного возраста отличаются от возбудителей у детей старших возрастных групп и включают микроорганизмы, приобретенные во время родов. Chlamydia trachomatis как возбудитель ОСО встречается исключительно у детей первых 6 месяцев.
Клиническая диагностика. ОСО - это воспаление среднего уха, характеризующееся наличием жидкости в его полости и проявляющееся типичной клинической картиной, в частности болью в ухе, наличием выделений из слухового прохода, снижением или потерей слуха. К неспецифическим проявлениям ОСО относятся лихорадка, анорексия, сонливость, тошнота и диарея.
Поскольку острый и секреторный отит среднего уха характеризуются наличием экссудата в среднем ухе, решающее значение для установления диагноза имеют методы выявления жидкости или воздуха в полости среднего уха. Наличие экссудата в полости среднего уха определяют с помощью пневматической отоскопии в изолированном виде или в сочетании с тимпанометрией или акустической рефлексометрией.
В тимпанометрии используется электроакустический импедансный мостик для записи податливости барабанной перепонки, что обеспечивает адекватную информацию о наличии или отсутствии жидкости в полости среднего уха. Технические трудности этой процедуры ограничивают ее использование у детей первых 6 месяцев жизни.
Микробиологическая диагностика. Бактериологическое исследование мазков из зева и носоглотки неинформативно, поскольку метод нечувствителен и неспецифичен по сравнению с методом выделения возбудителя из содержимого среднего уха. Образцы таких культур могут быть получены у отдельных больных для мониторинга изменений чувствительности флоры носоглотки или ротоглотки в ходе антимикробной терапии.
Для установления микробиологического диагноза ОСО необходим тимпаноцентез и микробиологическое исследование содержимого полости среднего уха. Тимпаноцентез - безопасная процедура, если ее выполняет квалифицированный специалист, обладающий достаточным опытом. Эта процедура не является обязательной. Тиспаноцентез применяется не только с диагностической, но и лечебной целью (уменьшение боли вследствие опорожнения абсцесса и декомпрессии среднего уха). Во время тимпаноцентеза возникает мимолетная боль, продолжающаяся несколько секунд. В редких случаях тимпаноцентез осложняется кровотечением, разрывом барабанной перепонки и смещением косточек внутреннего уха.
В случае билатерального ОСО следует аспирировать жидкость из обоих ушей, чтобы получить экссудат из каждого пораженного уха для полного микробиологического исследования и раздельно оценивать результаты лечения для каждого уха.
Антибактериальная терапия показана детям или взрослым с клинической картиной ОСО. Примерно у трети детей с ОСО бактериальной этиологии улучшение наступает без применения антибактериальной терапии. Оно может быть связано с опорожнением содержимого среднего уха либо через евстахиеву трубу, либо через спонтанно перфорированную барабанную перепонку. Однако при использовании антибиотиков положительная динамика наблюдается уже в первые 48—72 ч.
Экссудация из среднего уха может продолжаться несколько недель или месяцев после начала ОСО, даже если экссудат стерилен. Антимикробная терапия при среднем отите преследует несколько целей: быструю ликвидацию клинических симптомов, изоляцию экссудата в среднем ухе, предупреждение гнойных осложнений, уменьшение продолжительности экссудации, а также предотвращение рецидивов.
Антимикробное средство, выбранное для лечения больных ОСО, должно быть активным в отношении S. pneumoniae, Н. influenzae и М. catarrhalis. Стрептококки группы A, Staphylococcus aureus, энтеробактерии, анаэробы — редкие возбудители ОСО, в связи с чем их не следует принимать в расчет, начиная терапию.
В стандартные схемы лечения входили амоксициллин или его эквиваленты, поскольку они эффективны в отношении трех основных возбудителей, хорошо переносятся и редко вызывают нежелательные реакции. Однако в связи с тем, что в настоящее время многие штаммы Н. influenzae и М. catarrhalis продуцируют β-лактамазы, можно применять β-лактамазастабильные препараты (например, амоксициллин в комбинации с ингибитором β-лактамаз; цефалоспорины II-III поколений; ко-тримоксазол). Клинические испытания этих лекарственных средств показали, что все применяемые схемы лечения имеют практически одинаковую клиническую эффективность, если возбудитель чувствителен к ним.
Антибактериальный препарат следует выбирать из числа наиболее эффективных, безопасных и доступных для лечения. Ожидается, что эффективный антимикробный препарат приведет к стерилизации инфицированного среднего уха в 80% случаев через 72 часа. Повторная аспирация содержимого среднего уха необходима в тех случаях, если через 72 часа лечение не дало клинического эффекта.
Химиопрофилактика — ценный метод предотвращения рецидивирования среднего отита у детей. Более чем в 10 исследованиях с использованием пенициллина или эритромицина и сульфаниламидов было показано, что число рецидивов в этих группах значительно ниже, чем в группе плацебо-контроля.
Маленьким детям, неспособным глотать таблетки, и детям с малым весом тела необходимо назначать лекарственные средства в форме суспензий или в других удобных для точного дозирования лекарственных формах.
Изменчивость чувствительности возбудителей, способных вызывать ОСО, оправдывает разработку и применение новых высокоэффективных антимикробных лекарственных средств, воздействующих на большинство возбудителей данного заболевания.
Новые лекарственные препараты должны обладать следующими преимуществами перед доступными в настоящее время:
Необходимы также новые инструменты для осмотра среднего уха, обладающие высокой разрешающей способностью (наиболее важно определение наличия жидкости в полости среднего уха). Даже самый опытный специалист в области отоскопии точно распознает выпот в полости среднего уха только в 80% случаев.
Тимпанометрия и акустическая рефлексометрия помогают диагностике, но они недостаточно чувствительны и специфичны, чтобы обеспечить точный диагноз у всех детей. Необходимы новые неинвазивные методы определения возбудителя в содержимом среднего уха и чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам, упрощающие установление микробиологического диагноза и обеспечивающие оптимальное использование данных лекарственных средств. В настоящее время только пункционная аспирация позволят определить возбудителя ОСО.
Оценке подлежат как клинические, так и микробиологические результаты. Наблюдение следует производить спустя 3—5 дней от начала лечения и в дальнейшем как минимум через 2 и 4—6 недель. Точные сроки оценки по завершении лечения варьируют в зависимости от длительности действия лекарственного препарата после его отмены. При каждом посещении больного необходимо получить сведения о течении заболевания, провести отоскопию, тимпанометрию или рефлексометрию для оценки состояния среднего уха. Во время повторных осмотров детей врач должен обратить внимание на выявление других возможных очагов инфекции, а также на нежелательные эффекты препарата.
Результаты лечения классифицируют как:
Клиническую эффективность (излечение) определяют как исчезновение всех признаков заболевания (например, боли, лихорадки, рвоты и т. д.), кроме экссудации в среднем ухе, в течение 72 часов от начала лечения у детей, которые на протяжении всего периода терапии и в отдаленный период чувствовали себя хорошо.
Клиническую неэффективность констатируют, если после 72-часового лечения клиническая картина сохраняется.
Обострение определяют как возобновление всех признаков заболевания после кратковременного улучшения во время лечения или в первые 4 дня после его завершения.
Рецидив — это возобновление всех признаков заболевания через 5 суток и более после завершения терапии.
Хотя микробиологическую эффективность можно точно оценить только с помощью повторной аспирации выпота среднего уха, в проведении повторного тимпаноцентеза всем больным с клиническим улучшением нет необходимости. Всем больным, результат лечения которых расценивают как клиническую неэффективность, обострение или рецидив, проводят повторную пункцию и микробиологическое исследование выпота среднего уха перед тем, как изменить схему антимикробной терапии.
Предполагаемую микробиологическую эрадикацию определяют как случаи, в которых перед началом лечения было проведено микробиологическое исследование содержимого полости среднего уха, давшее положительный результат. В этих случаях считают, что после лечения результаты микробиологического исследования скорее всего должны быть отрицательными в связи с тем, что полностью исчезли клинические признаки заболевания.
Микробиологическую супрессию определяют как случаи доказанного повторными микробиологическими исследованиями, проведенными после 72-часовой антимикробной терапии, исчезновения возбудителя в содержимом полости среднего уха. Подобная реакция возможна только при установлении клинической неэффективности терапии, когда показана повторная аспирация содержимого среднего уха. Категорическое заключение о микробиологической эрадикации неправомочно, если применялась сопутствующая антимикробная терапия.
Микробиологическое персистирование определяют как положительный результат культивирования патогенного микроорганизма в аспирате из полости среднего уха после 72 часов лечения. Если до лечения была выполнена аспирация содержимого среднего уха и возбудитель, полученный после 72 часов лечения, идентичен полученному при первом исследовании, ситуацию определяют как подтвержденное микробиологическое персистирование. Если же исследования до начала лечения не проводили, выделение возбудителя из содержимого полости среднего уха после 72 часов лечения определяют как предполагаемое микробиологическое персистирование.
Суперинфекция — выделение при повторном исследовании из содержимого полости среднего уха нового микроорганизма после проведенной антимикробной терапии. Суперинфекцию можно установить, только если из полученного ранее содержимого полости среднего уха был выделен возбудитель.
Реинфекция — выделение нового возбудителя при повторных микробиологических исследованиях аспирата из полости среднего уха после окончания лечения.
Исходная оценка. Для исходной оценки состояния больного необходимо провести:
Оценка результатов в ходе лечения. Определение промежуточных результатов лечения должно включать:
Оценка результатов по завершении лечения и в отдаленный период. Клиническое обследование и отоскопию проводят каждые две недели, пока не прекратится истечение экссудата из отверстия в барабанной перепонке. Повторные пункции полости среднего уха проводят при обострении или рецидиве заболевания. Следует зарегистрировать время прекращения экссудации из полости среднего уха. При необходимости проводят лабораторные исследования по мониторингу разрешения инфекционного процесса.