Осложненные инфекции мочевых путей, к которым относится гнойный пиелонефрит, имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, которые значительно ухудшают прогноз, ряд из них опасны для жизни. Тяжесть течения гнойного пиелонефрита усугубляется развитием его осложнений: нарушение функции почек возникает у 44-60% больных по данным различных авторов, более чем в 10% - развивается бактериотоксический шок, в 6,4% - токсический гепатит.
К факторам, способствующим развитию и прогрессированию гнойно-септической инфекции относятся:
При возникновении пиелонефрита как первичного, так и вторичного имеют место два основных момента: нарушение пассажа мочи обструктивного или динамического характера и проникновение инфекции в почку. При несвоевременном или неадекватном дренировании пораженной почки на фоне повышенного внутрилоханочного давления создается калико-венозный шунт - прямая инфузия гнойной мочи в кровь. Большое количество микробов, их экзо- и эндотоксинов, а так же продуктов воспалительного распада тканей попадает в кровоток - развивается септическое состояние, сопровождающееся клинической картиной бактериотоксического шока с нарушением в различной степени выраженности функций жизненно-важных органов.
Бактериотоксический шок выделяется как самостоятельное осложнение гнойного пиелонефрита, так как в ряде случаев указанное осложнение возникает в кратчайшие сроки после блокады почки при наличии вирулентного возбудителя, когда не успевает развиться клиническая картина сепсиса. Данное осложнение развивается чаще у больных пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний и в подавляющем большинстве случаев на фоне окклюзирующих факторов - 85%.
Основными причинами нарушения оттока мочи являются:
Летальность при бактериотоксическом шоке составляет от 60 - 80% по данным различных авторов. Однако, комплексный подход, при своевременном и адекватном дренировании почки и реанимационных мероприятиях, а так же проведении этиотропной антибактериальной терапии и различных методов детоксикации, позволил снизить летальность при данном осложнении до 30%.
Острая почечная недостаточность (синдром ОПН) при гнойно-воспалительных заболеваниях почек развивается сравнительно медленно, на протяжении нескольких дней и даже недель, и имеет, как правило, обратимый характер с восстановлением функциональной способности почек. Скорость развития синдрома ОПН пропорциональна тяжести повреждения почек. Постепенное снижение функционального резерва почек во многом обусловлено тем, что перестройка функции почек первоначально имеет адаптивный характер.
При повреждении канальцевого аппарата компенсация идет по пути канальцево-канальцевого баланса и компенсации транспортных процессов в нефроне. Когда данный механизм оказывается недостаточным, происходит направленное снижение клубочковой фильтрации с целью уравнивания объема клубочкового фильтрата с реабсорбционными возможностями канальцевого эпителия, что соответствует фазе субкомпенсации. В данный момент важно исследование функционального состояния почек в условиях функциональной нагрузки с целью выявления ОПН на ранних стадиях, назначения активной терапии и предупреждения прогрессирования и перехода в стадию декомпенсации. Дальнейшее падение скорости клубочковой фильтрации проявляется нарастанием эндогенной интоксикации и нарушением функций внутренних органов с развитием клинической картины острой почечной недостаточности.
Важно отметить, что ОПН может развиться как при поражении обеих почек, так и при гнойно-деструктивном поражении одной за счет токсического влияния на контралатеральную. Принципами коррекции ОПН являются различные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбция), инфузионная терапия.
Паранефрит в 80% случаев бывает вторичным и развивается чаще всего на фоне гнойно-воспалительных заболеваний почек: пиелонефрита, пионефроза, после операций на почке вследствие нагноения околопочечных гематом или мочевых затеков, а так же может развиваться после травмы почки в результате нагноения гематомы.
Возможно так же развитие паранефрита на фоне любого гнойного очага вследствие распространения инфекции гематогенным путем на фоне сниженной общей реактивности организма. В данном случае паранефрит является первичным.
Лечение паранефрита, как заболевания, которое в большинстве случаев является вторичным, должно начинаться с лечения основного заболевания, осложнившегося развитием гнойного поражения паранефральной клетчатки, при этом всегда должно сопровождаться дренированием забрюшинного пространства.
К отдаленным осложнениям острого гнойного пиелонефрита относят: некротический папиллит, непосредственный переход пиелонефрита в хроническую форму и нефросклероз различной степени выраженности, хроническую почечную недостаточность и артериальную гипертензию.
Некроз почечных сосочков возникает, как правило, во время одного из обострений хронического пиелонефрита, сопровождаясь тотальной макрогематурией и почечной коликой в случаях, если происходит окклюзия мочевых путей отторгнувшимися некротическими тканями. Он встречается у 3% больных пиелонефритом. Его развитию способствует сахарный диабет, атеросклероз, злоупотребление анальгетиками. У детей некроз почечных сосочков протекает в более легкой форме, чем у взрослых.
Причины возникновения некротического папиллита (по Ю.А. Пытелю):
Некротический папиллит является следствием лейкоцитарной инфильтрации сосочка у его основания с последующей ишемией, образованием некроза и отторжением сосочка. Принципы терапии те же, что и при обструктивном пиелонефрите, лишь в случае угрожающей жизни гематурии и неэффективности консервативных мероприятий показана открытая операция. Следует отдавать предпочтение органосохраняющей операции.
При хроническом пиелонефрите большое значение имеют нарушение уродинамики и почечного крово- и лимфообращения, а так же состояние противоинфекционной защиты организма человека. Хорошо изучены аспекты инфицирования почек, угроза которых существует при любом остром заболевании бактериальной природы и наличии очагов хронической инфекции, особенно в мочеполовой системе. В пользу этого утверждения свидетельствует нередко встречающаяся асимптоматическая бактериурия.
Существенную роль в патогенезе острых воспалительных заболеваний мочевой системы имеют «скрытые» очаги персистирования инфекции:
В условиях нарушения пассажа мочи происходит увеличение внутрилоханочного давления и возникают лоханочно-почечные рефлюксы. Кроме того, воспалительно-склеротические изменения клетчатки почечного синуса (педункулит) как исход ранее перенесенного острого воспалительного процесса, осложняя его течение, могут приводить к расстройству венозного и лимфатического оттока по магистральным сосудам почек. Флебостаз и лимфостаз, связанный с ними отек интерстиция, способствуют фиксации в паренхиме патогенов, а гипоксия паренхимы - их выживанию.
Клиническая картина хронического пиелонефрита вне обострения неспецифична в виду малой выраженности симптомов. Основными синдромами являются: болевой, дизурический, мочевой, интоксикационный и артериальной гипертензии. Каждый из них не патогномоничен для хронического пиелонефрита, поэтому, оценивая диагностическую значимость синдромов, необходимо учитывать форму и тип течения заболевания, фазу воспалительного процесса, функциональное состояние почек, возраст больных и сопутствующие заболевания. Характеристика активности фаз воспалительного процесса в почках представлена в таблице.
Характеристика активности фаз воспалительного процесса в почках при хроническом пиелонефрите (по Н.А. Лопаткину) | |||
Симптомы | Фаза воспалительного процесса | ||
Активная | Латентная | Ремиссия | |
Боль в поясничной области | да | да/нет | нет |
Температура тела | повышение до фебрильных цифр | субфебрильная или нормальная | нормальная |
Дизурия | да/нет | нет | нет |
Недомогание, снижение работоспособности | да | да/нет | нет |
Лейкоцитурия в 1 мл мочи | 2500 и более | до 2500 | отсутствует |
Бактериурия в 1 мл мочи | 104 и более | нет или не более 103 | отсутствует |
Титр антибактериальных тел в РПГА | повышен у 60-70% больных | нормальный | нормальный |
СОЭ | выше 12 мм/ч у 50-70% больных | не выше 12 мм/ч | менее 12 мм/ч |
Больные предъявляют жалобы на боли в поясничной области, слабость, утомляемость, головную боль, тошноту, рвоту, похудание, познабливание при нормальной температуре тела. Так же частыми симптомами хронического пиелонефрита являются боль в реберно-позвоночном углу, учащенное болезненное мочеиспускание, наличие артериальной гипертензии.
В перечень обследования при хроническом пиелонефрите входят: биохимический анализ крови, общий анализ мочи и посевы мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, ультразвуковое исследование с допплеровским картированием, обзорная и экскреторная урография, динамическая нефросцинтиграфия.
Биохимический анализ крови, прежде всего, позволяет определить уровень азотемии, если у больного уже имеется почечная недостаточность, как таковая. В периоды обострения пиелонефрита, как правило, уровень мочевины и креатинина повышаются, кроме того, важны показатели глюкозы, уровня общего белка крови и электролитов.
При исследовании мочи степень выраженности протеинурии является незначительной и обусловлена поражением канальцевого аппарата в компенсированную и интермиттирующую стадии почечной недостаточности. В терминальной стадии возможна клубочковая протеинурия. Лейкоцитурия является прямым признаком воспалительного процесса в мочевой системе и обусловлена проникновением лейкоцитов в мочу из очагов воспаления в интерстиции почки через поврежденные канальцы. Данный симптом при повторных обострениях выражен не всегда и имеет перемежающий характер. Отсутствие лейкоцитов в моче не исключает наличие воспалительного процесса в почке, что необходимо учитывать в комплексном обследовании больного с хроническим пиелонефритом.
В настоящее время клинически значимой считается бактериурия ≥ 103. Посевы мочи позволяют выявить возбудителя, определить чувствительность к антибактериальным препаратам и контролировать эффективность лечения после проведения этиотропной терапии. По данным литературы, результаты бактериологического исследования мочи положительны у 55-80% больных хроническим пиелонефритом.
Ультразвуковая картина при хроническом пиелонефрите без явлений сморщивания почки не специфична. Отличительными особенностями являются локальное истончение почечной паренхимы и отдельные рубцовые втяжения по контуру почки. При допплерографии отмечается обеднение коркового кровотока. Согласно данным литературы (С.А. Тимофеев, С.И. Разбойников) при анализе результатов обследования 123 больных было выявлено, что ультразвуковая картина в начальной стадии не дает характерных признаков, при далеко зашедшем патологическом процессе обнаружено увеличение площади чашечно-лоханочной системы по отношению к паренхиме. Коэффициент соотношения составил 1,5:1 и более при уменьшении размеров почки в целом и снижении эхонегативности паренхимы. Почка значительно уменьшена в размерах, как в продольном, так и в поперечном направлении, контуры волнистые. Паренхима значительно истончена с массивными втяжениями, эхогенность ее, как правило, высокая.
Обзорная урография позволяет определить форму, величину, расположение и контуры почек, сохранность или нечеткость тени большой поясничной мышцы, наличие конкрементов. Экскреторная урография позволяет получить важные сведения о функции почек, пассаже мочи, рентгеновской анатомии почек и мочевых путей. Существуют специфические признаки хронического пиелонефрита, которые можно выявить поданным экскреторной урографии:
УЗИ и экскреторная урография при остром гнойном пиелонефрите и фазе активного воспаления хронического пиелонефрита являются взаимодополняющими методами.
Как правило, хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом хронического пиелонефрита в результате развития нефроангиосклероза и сморщивания почки на фоне таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет (85%), мочекаменная болезнь (44-98% больных), анальгетическая нефропатия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (89%), гидронефроз (88%), поликистоз (70-88%) с нарушением оттока мочи. Перечисленные сопутствующие заболевания наблюдаются у 89-100% больных и значительно ухудшают функциональное состояние почек.
По данным зарубежной литературы (D. Smith), хронический пиелонефрит - это результат сочетанного действия инфекции и нарушения уродинамики, вследствие органических или функциональных нарушений мочевых путей. Прогрессирование хронической почечной недостаточности при хроническом пиелонефрите во многом зависит от частоты возникновения фазы активного воспаления, нарушения уро- и гемодинамики, количества повторных оперативных вмешательств (формирование периуретерита и педункулита), адекватности ангибактериальной терапии, а так же от степени выраженности артериальной гипертензии, которая наблюдается в 41-70% случаев.
В фазе компенсации ХПН развитие патологического процесса в почках сопровождается гибелью и/или повреждением нефронов с уменьшением почечного резерва. В фазе субкомпенсации почечный резерв исчерпан, однако включаются механизмы гиперфункции действующих нефронов, что частично уменьшает снижение способности регулировать гомеостаз в покое, при отсутствии клинической картины. Дальнейшее уменьшение и повреждение массы функционирующей паренхимы почек приводят к гомеостатическим нарушениям и появлению клинической симптоматики почечной недостаточности, что трактуется как фаза декомпенсации.
Согласно данным отечественной литературы (Н.А. Лопаткин) развитие ХПН урологической этиологии у 193 пациентов показало, что хронический пиелонефрит выявлен у 65-100% больных с различной степенью нарушения функции почек. При ликвидации воспалительного процесса и восстановлении уродинамики уровень азотемии снижается или приходит в норму, повышается клубочковая фильтрация и канальцевая секреция. При динамическом наблюдении до 20 лет больных хроническим пиелонефритом стойкая хроническая почечная недостаточность наблюдалась через 10-15 лет от латентной до интермитирующей стадии. Терминальная же стадия развивалась лишь через 15-20 лет при отсутствии отягчающих факторов.
Таким образом, хроническая почечная недостаточность при хроническом пиелонефрите характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным течением и частичной обратимостью вследствие того, что при пиелонефрите в первую очередь и в основном поражаются канальцы, а клубочки в течение длительного времени сохранены.
Однако, развитие и прогрессирование ХПН у больных пожилого и старческого возраста усугубляется в виду наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия. Популяционные исследования позволяют оценить частоту ХПН у больных данной возрастной категории как 600 случаев на 1 млн., а ее терминальной стадии - как 300 случаев на 1 млн.
Еще одним отдаленным осложнением гнойного пиелонефрита, развивающимся в исходе прогрессирования нефроангиосклероза и почечной недостаточности, является паренхиматозная артериальная гипертензия. Согласно данным литературы (Н.А. Лопаткин) при одностороннем пиелонефрите артериальная гипертензия наблюдается в 35-37% случаев, при двухстороннем поражении - в 43%. В патогенезе артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите играет роль, как атрофия почечной ткани, так и воспалительный межуточный процесс со стороны сосудов и значительное нарушение внутрипочечного крово- и лимфообращения.
По данным отечественной литературы (А.Я. Пытель и соавт.) нефрогенная артериальная гипертензия обусловлена или первичным стенозирующим поражением почечной артерии и ее главных ветвей различного генеза (вазоренальная гипертензия), или поражением почечной паренхимы вследствие гнойно-деструктивных изменений (паренхиматозная гипертензия), а так же сочетанием первых двух этиологических факторов.
Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите вызывается почечной ишемией в результате выраженного склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики.
Были проведены сравнения результатов функционального состояния почек после органосохраняющего лечения (38 пациентов) и нефрэктомий (27 больных) по поводу гнойного пиелонефрита в отдаленные сроки после операции (А.В. Айвазян, A.M. Войно-Ясенецкий). Анализ результатов показал, что после выполненной нефрэктомий состояние оставшейся почки в отдаленном периоде было нормальным у всех больных. В то же время состояние оперированной почки после декапсуляции находилось на грани функциональной и анатомической гибели с прогрессирующим нефросклерозом и формированием стойкой артериальной гипертензии. Вторичная нефрэктомия в 100 % случаев приводила к нормализации артериального давления.
По данным литературы, гипертония нефрогенного генеза была выявлена в подавляющем большинстве у пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом с частыми обострениями, приводящим впоследствии к нефроангиосклерозу и почечной недостаточности. При сохранении функции контралатеральной почки и проведении нефрэктомий с заинтересованной стороны было отмечено стойкое снижение цифр артериального давления. Данное лечение приводило к хорошим результатам у пациентов преимущественно молодого возраста с не длительным течением заболевания.