Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями. Данное заболевание выявляется во всех странах мира. В зависимости от используемых диагностических методов, распространенность болезни составляет от 0,6 до 1%. Клинически выраженные формы обнаруживают чаще у женщин, чем у мужчин (4-5:1).
В настоящее время не установлена роль какого-либо одного фактора в развитии заболевания. Существует мнение, что поражение соединительной ткани, преимущественно суставов, развивается как иммунная реакция (аутоагрессия) в ответ на воздействие внешнего фактора, например, инфекции. Доказано, что патологический процесс начинается с воспаления и окклюзии мелких сосудов синовиальной оболочки, что является основанием для предположения о гематогенном заносе в сустав этиологического агента. Но невозможность обнаружения инфекционного возбудителя и безрезультатность противоинфекционной терапии свидетельствуют о неинфекционной этиологии ревматоидного артрита.
Тем не менее существуют данные о влиянии вируса Эпштейна–Барр на регуляцию активности В-лимфоцитов и нарушение синтеза иммуноглобулинов. Однако доказательств, что этот вирус может инициировать ревматоидный артрит, в настоящее время нет. Вероятно, вирус Эпштейна–Барр может быть поликлональным активатором продукции аутоантител, способствующих прогрессированию заболевания.
Аутоиммунная природа заболевания подтверждается выявлением ревматоидного фактора (РФ), аутоантител и иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани. РФ в сыворотке крови больных (серопозитивных) изменяет клинические проявления ревматоидного артрита по сравнению с больными без РФ (серонегативных). Для серопозитивных больных характерно более тяжелое клиническое течение заболевания, большее количество эрозий и системных (внесуставных) проявлений.
Существует наследственная предрасположенность к ревматоидному артриту.
Существует мнение, что неизвестный этиологический фактор (экзогенный или эндогенный) вызывает гетероспецифический эффект, в основе которого лежит взаимодействие клеток, регулируемое цитокинами. Иммунная реакция запускается взаимодействием макрофагов и Т-хелперов (СД4-лимфоцитов), что сопровождается их активацией. Активированные лимфоциты СД4 стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, продуцирующие антитела, в том числе и ревматоидный фактор.
Лимфоциты СД4 вызывают пролиферацию синовиальных клеток классов фибробластов и макрофагов. Фибробластные синовиальные клетки участвуют в деструкции суставов. Параллельно изменяется синовиальная жидкость, содержащая хемоаттрактанты – компоненты комплемента, лейкотриен В4 , РФ. Ведущее значение в этом имеют нейтрофилы, продуцирующие свободные радикалы и гидролитические ферменты, разрушающие хрящ.
Ревматоидный фактор поглощается макрофагами в синовиальной оболочке и нейтрофилами в синовиальной жидкости, активирует при этом комплемент, стимулирует образование цитокинов и высвобождает протеолитические ферменты, усиливающие воспаление. Пролиферативные процессы, сопровождающиеся выработкой синовиальными клетками при воздействии на них ИЛ-1 простагландинов и литических ферментов, приводят к распаду коллагена и протеогликанов хряща, образованию эрозий и хряща, и кости.
Противовоспалительные цитокины, вырабатываемые клетками синовиальной оболочки, подавляют воспаление. Но у большинства больных компенсаторные механизмы не в состоянии противостоять процессам воспаления. Пролиферативные процессы разрушают хрящ, суставные поверхности и сустав в целом.
В России рабочая классификация ревматоидного артрита была впервые предложена А.И. Нестеровым (1961), пересмотрена и дополнена на Пленуме Всесоюзного общества ревматологов в Тбилиси в 1980 году.
Рабочая классификация ревматоидного артрита | |
Клинико-анатомическая характеристика
| Иммунологическая характеристика
|
Течение болезни по клиническим данным
| Степень активности
|
Рентгенологическая стадия
| Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата
|
Начало заболевания у большинства больных постепенное и проявляется слабостью, утомляемостью и неспецифическими симптомами нарушения опорно-двигательного аппарата без симптомов артрита. Классический симптом ревматоидного артрита – симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп – у таких больных появляется через несколько недель или месяцев. Но у 15% больных полиартрит развивается быстро, с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и селезенки. В начале заболевания поражается один или несколько суставов. Но впоследствии поражение суставов становится симметричным, и лишь у отдельных больных сохраняется асимметричность.
Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах. Основным симптомом ревматоидного артрита является боль в пораженных суставах, усиливающаяся при движении. Суставы припухшие и болезненные при пальпации, что может быть обусловлено синовитом, сопровождающимся увеличением количества синовиальной жидкости, гипертрофией синовиальной оболочки и утолщением суставной капсулы. Выраженность воспаления определяет интенсивность болей, хотя у некоторых больных этого параллелизма нет. Характерным признаком ревматоидного полиартрита является скованность в суставах после длительного покоя, например, утренняя скованность, которая может продолжаться более 1 часа.
Наиболее часто поражаются пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, реже – дистальные межфаланговые. Почти у всех больных поражаются запястья, у многих развивается артрит локтевых суставов, который на ранних стадиях может сопровождаться сгибательной контрактурой. Часто развивается поражение коленных суставов, которое обычно характеризуется накоплением выпота в суставной полости и гипертрофией синовиальной оболочки. Поражение плюсневых, голеностопных и подтаранных суставов развивается реже и является причиной болей при ходьбе и деформации стоп. Артрит и бурсит межпозвоночных суставов обычно наблюдаются только в шейном отделе позвоночника и сопровождаются болью в затылке.
У большинства больных заболевание сопровождается слабостью, снижением аппетита, похуданием. Возможна субфебрильная лихорадка. Высокая лихорадка гектического типа с ознобами и проливными потами, значительной амиотрофией, анемией, висцеритами характерна для ревматоидного полиартрита с псевдосептическим синдромом.
На ранних стадиях больные ограничивают движение в суставах из-за боли, стараются держать сустав в согнутом состоянии, в котором уменьшаются растяжение капсулы и раздражение нервных окончаний, расположенных в ней. При прогрессировании заболевания развиваются фиброзный или костный анкилоз и контрактуры, приводящие к характерной деформации суставов. Так, деформация кисти проявляется:
Поражение суставов стопы приводит к смещению головок плюсневых костей в подошвенную сторону, вальгусной деформации большого пальца и всей стопы, подвывиху пальцев с их смещением в латеральную сторону и вверх.
Течение заболевания у большинства больных затяжное и волнообразное. Ремиссии чаще бывают в течение первого года. Прогрессирование поражения суставов наблюдается в первые шесть лет и особенно быстро – в течение первого года. Через 3 года от начала заболевания рентгенологические признаки поражения суставов выявляют у 70% больных. В последующем деструкция суставов замедляется, но их функция продолжает быстро ухудшаться.
Ревматоидный артрит обычно сопровождается различными внесуставными проявлениями, многие из которых ухудшают течение заболевания и требуют лечения.
Ревматоидный артрит с системными проявлениями встречается у 13–15% главным образом серопозитивных больных и характеризуется, кроме полиартрита, поражением серозных оболочек, сердца, почек, легких, глаз, печени, селезенки и генерализованным васкулитом. Системные проявления свидетельствуют о тяжелом, неблагоприятном течении заболевания, его высокой активности и неэффективности проводимой терапии.
К внесуставным проявлениям ревматоидного артрита относятся ревматоидные узелки, которые выявляются у 20–30% больных. Узелки представляют собой плотные округлые соединительно-тканные образования величиной от чечевичного зерна до ореха, локализуются обычно на разгибательной поверхности сустава, безболезненные при пальпации. Узелки чаще всего располагаются в области локтевого сустава и ахиллова сухожилия, на наружной поверхности коленного сустава и на затылке. Чаще появляются у больных, сыворотка которых содержит ревматоидный фактор. Узелки возникают внезапно и исчезают под влиянием лечения.
Васкулит развивается при тяжелом течении заболевания и высоком титре ревматоидного фактора и поражает любые органы и ткани. Характерны для васкулита кожные симптомы (множественные экхимозы, полиморфная сыпь, иногда геморрагического характера, крупные коричневые пятна на ногтевых валиках и подушечках пальцев). Васкулиты в периневральной ткани приводят к развитию полинейропатии и множественной мононейропатии. При васкулитах с облитерацией сосудов возникают изъязвления или гангрена кончиков пальцев и инфаркты внутренних органов. Описаны случаи васкулита с развитием инфаркта миокарда, поражением кишечника, поджелудочной железы, печени.
Поражение легких и плевры может проявляться интерстициальной пневмонией, пневмосклерозом, плевритом, ревматоидными узелками в плевре и легких и артериитом. Интерстициальная пневмония проявляется кашлем, одышкой, субфебрильной температурой. При аускультации над очагом пневмонита выслушиваются смешанное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пневмосклероз приводит к снижению диффузионной способности легких. Плеврит протекает в виде сухого, реже экссудативного, иногда в сочетании с перикардитом (полисерозит). Полисерозит часто не имеет клинических проявлений и обнаруживается ретроспективно по наличию плевральных и плевроперикардиальных спаек. Ревматоидные узелки располагаются поодиночке или группами и могут разрушаться, образуя полости, бронхоплевральные свищи или пневмоторакс. Сочетание ревмтоидных узелков с пневмокониозом в литературе описывается как синдром Каплана. Ревматоидный артрит может привести к облитерации сосудов малого круга и синдрому хронического легочного сердца. Но это осложнение развивается очень редко.
Поражение сердца наблюдается редко и проявляется перикардитом или миокардитом. Перикардит протекает бессимптомно, хотя в отдельных случаях при быстром скоплении экссудата возможна тампонада сердца и гибель больного. Миокардит проявляется небольшими тупыми болями в сердце, сердцебиениями, увеличением сердца, выявляемом при эхокардиографии, приглушением тонов сердца, функциональным систолическим шумом. Миокардит может сочетаться с эндокардитом и, несмотря на рецидивирующее течение, редко приводит к развитию пороков сердца и сердечной недостаточности.
Неврологические нарушения проявляются ревматоидными нейропатиями, причинами которых могу быть подвывих атлантоосевого сустава и межпозвоночных суставов средних шейных позвонков; деформацией суставов и разрастанием синовиальной оболочки, сдавливающей срединный и локтевой нервы или глубокий малоберцовый нерв; васкулитами, вызывающими ишемию нервных стволов. Невриты сопровождаются болями в конечностях, двигательными и чувствительными нарушениями, атрофией регионарных мышц, общей слабостью. Поражения ЦНС, проявляющиеся головными болями и головокружением, при ревматоидном артрите редки.
Поражение глаз обнаруживают менее чем у 1% больных. Проявляется преходящим легким эписклеритом, но иногда склеритом – воспалением, поражающим всю толщу склеры. У некоторых больных развивается ирит или иридоциклит. Гистологическая картина воспалительных поражений сходна с ревматоидными узелками. Примерно у 15% больных развивается синдром Шёгрена, характеризующийся сухим кератоконъюктивитом и ксеростомией и/или паренхиматозным паротитом.
Синдром Фелти – это сочетание ревматоидного артрита с увеличением селезенки и лимфатических узлов и нейтропенией, а иногда – с анемией и тромбоцитопенией. Он развивается при стойком суставном синдроме на поздних стадиях заболевания. Одновременно прогрессивно увеличивается селезенка, у половины больных развивается генерализованная лимфоаденопатия, резко увеличивается титр ревматоидного фактора, появляются ревматоидные узелки и развиваются другие внесуставные поражения. Содержание нейтрофилов в периферической крови снижается до 1500 мкл-1. Иногда выявляются гипохромная анемия и тромбоцитопения. В костном мозге обнаруживается замедление гранулоцитопоэза и нарушение созревания нейтрофилов. Одной из причин нейтропении могут быть также циркулирующие аутоиммунные комплексы, которые фиксируются на поверхности нейтрофилов с разрушением последних в селезенке. Аутоиммунные нарушения подтверждаются наличием в крови РФ, LЕ-клеток, антинуклеарных антител, антител к ДНК. Снижение числа и нарушение функции нейтрофилов часто приводят к тяжелым инфекционным заболеваниям, характерным для синдрома Фелти.
Остеопороз – частое осложнение ревматоидного артрита, затрагивающее обычно суставные поверхности костей. Иногда остеопороз развивается в участках длинных костей, удаленных от пораженных суставов. Снижение плотности костной ткани, связанное с ограничением подвижности в суставах и воспалением, может быть причиной переломов. Потеря костной массы нередко вызывается применением глюкокортикоидов в начале лечения.
Ревматоидный артрит на ранних стадиях не имеет характерных проявлений. Типичная клиническая картина развивается обычно спустя 1–1,5 года после начала заболевания. Ревматоидный артрит можно заподозрить у больных с симметричной припухлостью мелких суставов кистей и стоп, утренней скованностью и болями в суставах, похуданием, лихорадкой, повышением СОЭ и высокими титрами ревматоидного фактора.
Специфических тестов для диагностики ревматоидного артрита не существует. Характерным является обнаружение ревматоидного фактора, который является антителом, реагирующим с IgM. Существуют и другие ревматоидные факторы – IgG и IgA. Ревматоидные факторы обнаруживаются у 5% здорового населения и у больных с СКВ, хроническими заболеваниями печени, гранулематозными заболеваниями, подострым инфекционным эндокардитом, интерстициальным легочным фиброзом, туберкулезом, сифилисом. Тем не менее, обнаружение высоких титров ревматоидного фактора подтверждает диагноз ревматоидного артрита и указывает на возможность прогрессирования заболевания и развитие тяжелых системных поражений.
Нормохромная нормоцитарная анемия выявляется у 80% больных. Причиной анемии может быть неэффективный эритропоэз. Анемия и тромбоцитоз обычно кореллируют с активностью заболевания. Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, нормальное, но возможны умеренный лейкоцитоз и лейкопения при отсутствии синдрома Фелти. Почти у всех больных повышено в крови содержание серомукоида, фибриногена, С-реактивного белка, церулоплазмина. У 90% больных повышена СОЭ.
Исследование синовиальной жидкости подтверждает активное воспаление суставов. Жидкость обычно мутная, вязкость ее снижена, но содержание белка увеличено. Число лейкоцитов в ней составляет 5-10х109/л, преобладают нейтрофилы, могут быть лимфоциты и другие мононуклеарные клетки. Уровень комплементов С3 и С4 в синовиальной жидкости резко снижен.
Рентгенография суставов на ранних стадиях заболевания выявляет лишь выпот в полость суставов и отек мягких тканей. При прогрессировании болезни в первые месяцы развивается околосуставной симметричный остеопороз. В последующем происходит разрушение хряща, образование костных эрозий (узур) вначале в области головок пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов и сужение межсуставной щели. При неэффективности медикаментозной терапии может наблюдаться остеолиз суставных поверхностей, приводящий иногда к исчезновению головок костей мелких суставов кистей и стоп. Для выявления остеопороза при ревматоидном артрите используют костную денситометрию.
Американской коллегией ревматологов в 1987 г. разработаны диагностические критерии ревматоидного артрита, чувствительность которых составляет 91,2%, специфичность – 89,3%. Диагноз ставится при наличии четырех из семи предложенных критериев, устойчиво сохраняющихся в течение 6 недель.
Классификация критериев ревматоидного артрита (Американская коллегия ревматологов, 1987) | |
Критерии | Признаки |
Утренняя скованность | Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее одного часа |
Артрит трех или большего числа суставов | Припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах (но не остеофиты) |
Артрит суставов кисти | Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных |
Симметричный артрит | Сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральные поражения проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов) |
Ревматоидные узелки | Подкожные узлы, пальпируемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов |
Ревматоидный фактор в сыворотке крови | Наличие в сыворотке ревматоидного фактора определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции |
Рентгенологические изменения | Изменения, типичные для ревматоидного артрита в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов |
Дифференциальный диагноз проводят при атипичном начале заболевания и при отсутствии ревматоидного фактора. Поражение суставов, напоминающее ревматоидный артрит, развивается при некоторых инфекционных заболеваниях (гриппе, краснухе, кори, гепатите, стрептококковой инфекции), остеоартрозе, микрокристаллических артритах, ревматических заболеваниях (системной красной волчанке, системной склеродермии, полимиозите, дерматомиозите, васкулитах), злокачественных опухолях, саркоидозе. Диагноз уточняется при длительном наблюдении.
К факторам, неблагоприятно влияющим на прогноз, относятся молодой возраст, женский пол, продолжительность обострения более года, воспаление более чем 20 суставов, серопозитивность по ревматоидному фактору в начале заболевания, значительное повышение СОЭ, высокий титр С-реактивного белка и гаптоглобина в сыворотке, носительство HLA-DR4, системные проявления и наличие сопутствующих заболеваний, раннее появление и быстрое прогрессирование эрозий в суставах и раннее нарушение функции суставов.
Продолжительность жизни больных ревматоидным артритом на 3–5 лет меньше. Само заболевание служит причиной смерти в 15–20% случаев. Смертность высока главным образом у больных с тяжелым течением заболевания. Основной причиной смерти являются инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, причиной которого бывает прием НПВС, и другие смертельные осложнения медикаментозной терапии.
Лечение ревматоидного артрита - медикаментозная терапия и хирургическое лечение