Хронический аутоиммунный гепатит – это прогрессирующее хроническое поражение печени, которое характеризуется некрозом печеночных клеток (гепатоцитов), воспалением и фиброзом печеночной паренхимы с постепенным развитием цирроза печени и печеночной недостаточности, выраженными иммунными нарушениями, а также имеет выраженные внепеченочные проявления и высокую степень активности процесса. В медицинской литературе описывается под различными названиями: активный ювенильный цирроз, люпоидный гепатит, подострый гепатит, подострый печеночный некроз и др.
На аутоиммунное происхождение гепатита указывает наличие аутоантител и выраженных внепеченочных проявлений. Но эти признаки наблюдаются не всегда, и поэтому, во всех случаях гепатита, когда исключены вирусная инфекция, наследственные заболевания, нарушения метаболизма и действие гепатотоксичных веществ, ставят диагноз идиопатического гепатита. Причина этих гепатитов нередко так и остается невыясненной (вероятно, многие из них имеют аутоиммунную природу). Женщины заболевают аутоиммунным гепатитом в 8 раз чаще, чем мужчины. Заболевание встречается в основном девушек и молодых женщин в возрасте 15–35 лет.
Этиология заболевания не ясна. Вероятно, у больных имеется наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, а избирательное поражение печени связано с действием внешних факторов (различных гепатотоксичных веществ или вирусов). Известны случаи развития хронического аутоиммунного гепатита после острого вирусного гепатита A или острого вирусного гепатита В.
Аутоиммунную природу болезни подтверждают:
Заболевание связано с первичными нарушениями иммунной системы, что проявляется синтезом антинуклеарных антител, антител, направленных к гладкой мускулатуре (особенно, к актину), к различным компонентам печеночных мембран и к растворимому печеночному антигену. Помимо генетических факторов, для возникновения болезни часто важна триггерная роль гепатотропных вирусов или гепатотоксических агентов.
В патогенезе повреждения печени существенную роль играет воздействие на гепатоциты иммунных лимфоцитов как проявление антителозависимой цитотоксичности. Отдельные провоцирующие факторы, генетические механизмы и детали патогенеза пока недостаточно изучены. Первичные нарушения иммунной системы при аутоимунном гепатите определяют генерализованный характер заболевания и наличие разнообразных внепеченочных проявлений, могущих напоминать системную красную волчанку (отсюда старое название — «люпоидный гепатит»).
Обнаружение аутоантител поднимает интересные вопросы о патогенезе аутоиммунного гепатита. У больных описаны антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам (антитела к актину), антитела к микросомальным антигенам печени и микросомальным антигенам почек, антитела к растворимому печеночному антигену, а также к антитела к рецепторам асиалогликопротеидов ("печеночному лектину") и антитела к другим мембранным белкам гепатоцитов. Некоторые из этих антител имеют диагностическое значение, но их роль в патогенезе заболевания неясна.
Внепеченочные проявления (артралгия, артрит, аллергический васкулит кожи и гломерулонефрит) обусловлены нарушениями гуморального иммунитета - видимо, происходит отложение циркулирующих иммунных комплексов в стенках сосудов с последующей активацией комплемента, что и приводит к воспалению и повреждению тканей. Если при вирусных гепатитах циркулирующие иммунные комплексы содержат антигены вирусов, то природа циркулирующих иммунных комплексов при хроническом аутоиммунном гепатите не установлена.
В зависимости от преобладания различных аутоантител выделяют три типа аутоиммунного гепатита:
Одним из основных морфологических признаков хронического аутоиммунного гепатита является портальная и перипортальная инфильтрация с вовлечением в процесс паренхиматозных клеток. На ранней стадии заболевания выявляют большое количество плазматических клеток, в портальных полях – фибробласты и фиброциты, нарушается целостность пограничной пластинки.
Сравнительно часто обнаруживают очаговые некрозы гепатоцитов и дистрофические изменения, тяжесть которых может варьировать даже в пределах одной дольки. В большинстве случаев происходит нарушение дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза печени. Возможно формирование макронодулярного и микронодулярного цирроза печени.
По данным большинства авторов, цирроз обычно имеет черты макронодулярного и нередко формируется на фоне незатухающей активности воспалительного процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией. Перипортальные гепатоциты могут формировать гландулярные (железистоподобные) структуры, так называемые розетки.
Наиболее богатая клиническая симптоматика и тяжелое течение болезни свойственны аутоиммунному гепатиту. Присутствуют в различных сочетаниях выраженный диспепсический, астеновегетативный синдромы, а также проявления «малой печеночной недостаточности», возможен холестаз.
Начальные клинические проявления неотличимы от таковых при хроническом вирусном гепатите: слабость, диспептические расстройства, боли в правом подреберье. У всех больных быстро развивается интенсивная желтуха. У некоторых больных в начале заболевания выявляются внепеченочные симптомы: лихорадка, боли в костях и суставах, геморрагические высыпания на коже голеней и стоп, тахикардия, увеличение СОЭ до 45–55 мм/час, – которые иногда служат поводом для ошибочного диагноза: системная красная волчанка, ревматизм, миокардит, тиреотоксикоз.
Прогрессирование гепатита сопровождается нарастанием тяжести состояния больных и характеризуется прогрессирующей желтухой; лихорадкой, достигающей 38–39 °C и сочетающейся с увеличением СОЭ до 60 мм/час; артралгиями; рецидивирующей пурпурой, проявляющейся геморрагическими высыпаниями; узловой эритемой и др.
Хронический аутоиммунный гепатит – системное заболевание. У всех больных диагностируют эндокринные нарушения: аменорея, гирсутизм, угри и стрии на коже, – поражение серозных оболочек и внутренних органов: плеврит, миокардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, поражения щитовидной железы. Характерны патологические изменения крови: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, – генерализованная лимфоаденопатия. У некоторых больных развиваются легочные и неврологические нарушения с эпизодами "малой" недостаточности печени. Печеночная энцефалопатия развивается только в терминальной стадии.
У всех больных наблюдают повышение уровня билирубина (до 80–160 мкмоль/л), аминотрансфераз и нарушения белкового обмена. Гипергаммаглобулинемия достигает 35–45%. Одновременно выявляют гипоальбуминемию ниже 40% и замедление ретенции бромсульфалеина. Тромбоцитопения и лейкопения развиваются на поздних стадиях заболевания. У 50% больных обнаруживают LE-клетки, антинуклеарный фактор, тканевые антитела к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, клеткам печеночных канальцев и паренхимы печени.
Аутоиммунный хронический гепатит часто характеризуется непрерывно рецидивирующим течением, быстрым формированием цирроза печени и развитием печеночной недостаточности. Обострения возникают часто и сопровождаются желтухой, лихорадкой, гепатомегалией, геморрагическим синдромом и др. Клиническая ремиссия не сопровождается нормализацией биохимических показателей. Повторные обострения протекают с менее выраженной симптоматикой. У некоторых больных возможно появление признаков других аутоиммунных поражений печени — первичного билиарного цирроза и(или) первичного склерозирующего холангита, что дает основание включать таких больных в группу лиц, страдающих перекрестным (overlap) синдромом.
Легкие формы заболевания, когда при биопсии обнаруживают только ступенчатые некрозы, а мостовидных некрозов нет, редко переходят в цирроз печени; могут наблюдаться спонтанные ремиссии, чередующиеся с обострениями. В тяжелых случаях (их около 20%), когда активность аминотрансфераз более чем в 10 раз выше нормы, отмечается выраженная гиперглобулинемия, а при биопсии обнаруживают мостовидные и мультилобулярные некрозы и признаки цирроза, до 40% нелеченных больных погибают в течение 6 мес.
Наиболее неблагоприятные прогностические признаки - это обнаружение мультилобулярных некрозов на ранних сроках болезни и гипербилирубинемия, сохраняющаяся 2 нед и более от начала лечения. Причины смерти - печеночная недостаточность, печеночная кома, другие осложнения цирроза печени (например, кровотечение из варикозных вен) и инфекции. На фоне цирроза может развиться печеночно-клеточный рак.
Лабораторные исследования. Определяются в различном сочетании лабораторные проявления цитолитического и мезенхимально-воспалительного, реже — холестатического синдромов. Для аутоиммунного гепатита типично выраженное повышение гамма-глобулина и иммуноглобулина М, а также обнаружение иммуноферментным методом различных антител: антиядерных и направленных к гладкой мускулатуре, растворимому печеночному антигену, печеночно-почечной микросомальной фракции. У многих больных аутоиммунным гепатитом находят LE-клетки и антинуклеарный фактор в невысоком титре.
Инструментальная диагностика. Применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, сцинтиграфия. Обязательной является биопсия печени для определения степени выраженности и характера морфологических изменений.
Диагноз. Выделяются ведущие клинические синдромы, указываются внепеченочные проявления болезни, при необходимости — степень печеночно- клеточной дисфункции по Чайлду-Пью.
Пример формулировки диагноза: Хронический аутоиммунный гепатит с преимущественным цитолитическим и мезенхимально-воспалительным синдромами, фаза обострения, иммунный тиреоидит, полиартралгия.Дифференциальный диагноз хронического вирусного гепатита и аутоиммунного гепатита проводится с циррозами печени, с болезнями соединительной ткани – ревматоидным полиартритом и системной красной волчанкой, клинические проявления которых (артриты, артралгии, поражения плевры, печени и почек) могут быть причиной ошибочного диагноза.
Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита заключается в сочетанном использовании преднизолона и азатиоприна. Основа лечения - глюкокортикоиды. Контролируемые клинические испытания показали, что при назначении глюкокортикоидов у 80% больных улучшаются состояние и лабораторные показатели, уменьшаются морфологические изменения печени; кроме того, повышается выживаемость. К сожалению, лечение не может предотвратить развитие цирроза печени.
Препаратом выбора для лечения больных хроническим аутоиммунным гепатитом является преднизолон (образующийся в печени метаболит преднизона), обладающий широким спектром действия, который влияет на все виды обмена веществ и дает выраженный противовоспалительный эффект. Снижение активности гепатита под влиянием преднизолона обусловлено прямым иммунодепрессивным и антипролиферативным, противоаллергическим и антиэкссудативным действием.
Вместо преднизолона можно назначать преднизон, который не менее эффективен. Можно начать с дозы 20 мг/сут, но в США обычно начинают с 60 мг/сут и в течение месяца постепенно снижают дозу до поддерживающей - 20 мг/сут. С тем же успехом можно применять половинную дозу преднизона (30 мг/сут) в сочетании с азатиоприном в дозе 50 мг/сут; дозу преднизона в течение месяца постепенно снижают до 10 мг/сут. При использовании этой схемы в течение 18 мес частота тяжелых, угрожающих жизни побочных эффектов глюкокортикоидов снижается с 66 до 20% и ниже.
Азатиоприн оказывает иммунодепрессивное и цитостатическое действие, подавляет активно пролиферирующий клон иммунокомпетентных клеток и элиминирует специфические воспалительные клетки. Критериями к назначению иммунодепрессивной терапии являются клинические критерии (тяжелое течение гепатита с желтухой и выраженными системными проявлениями), биохимические критерии (повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз и уровня гамма-глобулинов выше 30%), иммунологические критерии (повышение содержания IgG выше 2000 мг/100 мл, высокие титры антител к гладкой мускулатуре), морфологические критерии (наличие мостовидных или мультиформных некрозов).
Существуют две схемы иммунодепрессивного лечения аутоиммунного гепатита.
Первая схема. Начальная суточная доза преднизолона составляет 30–40 мг, длительность 4–10 недель с последующим постепенным снижением по 2,5 мг в неделю до поддерживающей дозы 10–15 мг в день. Уменьшение дозы проводят под контролем биохимических показателей активности. Если при снижении дозы развивается рецидив заболевания, дозу увеличивают. Поддерживающая гормональная терапия должна производиться длительно (от 6 месяцев до 2, а иногда 4 лет) до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии. Побочные действия преднизолона и других глюкокортикоидов при длительном лечении проявляются изъязвлением желудочно-кишечного тракта, стероидным диабетом, остеопорозом, синдромом Кушинга и др. Абсолютные противопоказания к применению преднизолона при хроническом аутоиммунном гепатите отсутствуют. Относительными противопоказаниями могут быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность.
Вторая схема. С самого начала лечения гепатита назначают преднизолон в дозе 15– 25 мг/сут и азатиоприн в дозе 50–100 мг. Азатиоприн можно назначать с момента снижения дозы преднизолона. Основная цель сочетанной терапии – предотвращение побочных эффектов преднизолона. Поддерживающая доза преднизолона составляет 10 мг, азатиоприна – 50 мг. Длительность лечения та же, что и при применении только преднизолона.
Побочные действия:
- Cо стороны системы кроветворения возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении, анемии; мегалобластного эритроцитоза и макроцитоза; в единичных случаях – гемолитической анемии.
- Cо стороны пищеварительной системы возможны тошнота, рвота, анорексия, холестатический гепатит, панкреатит.
- У некоторых больных развиваются аллергические реакции: артралгия, кожная сыпь, миалгии, лекарственная лихорадка. Однако сочетание азатиоприна с преднизолоном уменьшает токсический эффект азатиоприна.
Монотерапия азатиоприном и прием глюкокортикоидов через день неэффективны!
Лечение помогает больным тяжелым хроническим аутоиммунным гепатитом. При легком и бессимптомном течении оно не показано, а необходимость лечения легких форм хронического активного гепатита не установлена. Через несколько дней или недель лечения исчезают утомляемость и недомогание, улучшается аппетит, уменьшается желтуха. Для улучшения биохимических показателей (снижения уровня билирубина и глобулинов и повышения уровня альбумина в сыворотке) требуются недели или месяцы. Активность аминотрансфераз снижается быстро, но по ней нельзя судить об улучшении. Изменение гистологической картины (уменьшение инфильтрации и некрозов гепатоцитов) наблюдается еще позже, через 6- 24 мес.
Многие специалисты не рекомендуют прибегать к повторным биопсиям печени для определения эффективности лечения и выбора дальнейшей тактики лечения, полагаясь при этом только на лабораторное исследование (определение активности аминотрансфераз), однако следует помнить, что такие результаты нужно интерпретировать с осторожностью.
Продолжительность лечения должна быть не менее 12-18 мес. Даже при существенном улучшении гистологической картины, когда остаются только признаки легкого гепатита, у 50% больных после отмены лечения возникает рецидив. Поэтому в большинстве случаев назначают пожизненное поддерживающее лечение преднизоном/преднизолоном или азатиоприном.
В общий комплекс лечения возможно включение гепатопротекторов и полиферментных препаратов поджелудочной железы – креона, мезим-форте, фестала и др. по 1 капсуле 3 раза в день перед едой в течение 2 недель ежеквартально. Показана эффективность урсофалька для замедления прогрессирования процесса.
При неэффективности лечения и развитии цирроза печени с угрожающими жизни осложнениями единственным средством остается трансплантация печени, рецидивы хронического аутоиммунного гепатита в посттрансплантационном периоде не описаны.
Прогноз при хроническом аутоиммунном гепатите более серьезный, чем у больных хроническим вирусным гепатитом. Болезнь быстро прогрессирует, формируется цирроз печени, и многие больные погибают при явлениях печеночной недостаточности через 1—8 лет после начала заболевания.
Наибольшая смертность приходится на ранний, наиболее активный период болезни, особенно при стойком холестазе с асцитом, эпизодами печеночной комы. У всех больных, переживших критический период, развивается цирроз печени. Средняя продолжительность жизни 10 лет. В некоторых случаях удается добиться более стойкой ремиссии, и тогда прогноз благоприятнее.