Несахарный диабет - заболевание, характеризующееся синдромом полиурии, обусловленным снижением способности почек концентрировать мочу вследствие абсолютного или относительного дефицита антидиуретического гормона — вазопрессина.
Абсолютный дефицит вазопрессина приводит к развитию центрального (гипоталамо-гипофизарного) несахарного диабета.
Причинами абсолютного дефицита вазопрессина могут быть:
Причиной несахарного диабета могут быть лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз. Достаточно часто (до 1/3) причина данного заболевания остается неустановленной (идиопатический несахарный диабет). Идиопатический несахарный диабет может быть генетически детерминирован (нарушении 20-й хромосомы) и ассоциирован с другими патологическими состояниями (сахарным диабетом, атрофией зрительных нервов, тугоухостью, атонией мочевого пузыря — синдром DIDMOAD). Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно.
Патогенез центральной формы несахарного диабета определен последовательными нарушениями выработки вазопрессина в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, его поступления по супраоптико-гипофизарному тракту в заднюю долю гипофиза и выделения в кровь. Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отделов почечных канальцев. Механизм действия вазопрессина заключается в регуляции осмотического давления плазмы.
При недостатке вазопрессина нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости (полиурия), повышению осмотического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и вторичному развитию полидипсии.
Кроме центральной формы заболевания описан почечный несахарный диабет, обусловленный патологией нефрона либо ферментативными дефектами, нарушающими эффекторное действие вазопрессина и реализующимися нарушением реабсорбции первичной мочи в дистальных отделах почечных канальцев. Почечный несахарный диабет может быть следствием первичной почечной патологии или наследственности (наследуется по Х-хромосоме рецессивно).
Ранние признаки — полиурия (диурез более 3-6 л/сут), полидипсия, утомляемость.
В стадии развернутой клинической симптоматики наблюдаются похудание, сухость кожи и слизистых, растяжение и опущение желудка вследствие избыточного потребления жидкости, увеличение объема мочевого пузыря и чашечно-лоханочной системы почек, уменьшение слюноотделения; у детей — никтурия в сочетании с диареей, отставание в росте и развитии вторичных половых признаков. При выраженном дефиците вазопрессина диурез может достигать 20 л и более.
Состояние ухудшается при ограничении приема жидкости. Развивается синдром дегидратации — появляются головная боль, сухость слизистых оболочек, тахикардия, снижается артериальное давление, тошнота, рвота, лихорадка, психомоторное возбуждение, сопровождающиеся характерными лабораторными изменениями (сгущение крови, гипернатриемия).
Другие симптомы обусловлены причиной, вызвавшей недостаточность вазопрессина, и могут быть весьма вариабельны (гипоталамические кризы, нарушения зрения, головные боли и др.).
Критерии диагностики:
Уменьшение уровня вазопрессина в плазме (норма 0,6-4,0 нг/л) не считается достоверным критерием верификации диагноза в клинической практике.
В сомнительных случаях проводится проба с воздержанием от приема жидкости под наблюдением врача. Критерии оценки пробы: количество выделенной мочи и ее удельный вес, артериальное давление, частота пульса, масса тела, общее самочувствие. Уменьшение диуреза, повышение удельного веса мочи до 1011 и более, стабильность пульса, артериального давления и массы тела при хорошем самочувствии свидетельствуют против несахарного диабета.
Для несахарного диабета характерно сохранение гипоосмолярности мочи и полиурия во время проведения пробы, снижение артериального давления, учащение пульса, плохое самочувствие (нарастание слабости, головокружение).
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
Заместительная терапия. В настоящее время для лечения болезни в качестве заместительной терапии успешно используется адиуретин (десмопрессин) — синтетический аналог вазопрессина. При интраназальном применении начало действия проявляется уже через 30 мин после вкапывания в носовые ходы, продолжительность — от 8 до 18 ч. Суточная доза колеблется от 10 до 20 мкг 1 или 2 раза в день для взрослых. Доза для детей в 2 раза меньше.
1 капля содержит 3,5 мкг препарата. Для достижения терапевтического эффекта необходимо, чтобы слизистая оболочка носа не была повреждена или отечна. Кроме того, форме десмопресина в виде назального спрея предпочтение отдается при наличии у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания или сопровождающихся раздражающим эффектом оральных препаратов, полиурии и полидипсии после операций в области гипофиза, длительной ликвореи после нейрохирургического лечения.
Альтернативной формой десмопрессина служит десмопрессин в таблетках для орального приема по 0,1-0,2 мг. Эта форма предпочтительна при хронических ринитах, синуситах, острых респираторно-вирусных заболеваниях, аллергических ринитах, отеке слизистой оболочки носа и непереносимости десмопрессина в форме спрея.
Десмопрессин выпускается также в ампулах по 1 мл (4 мкг препарата) и может быть введен внутримышечно или внутривенно. При передозировке препарата наблюдаются задержка жидкости, боли в животе, судороги, повышение АД, бронхоспазмы.
Негормональная терапия. Хлорпропамид усиливает секрецию вазопрессина и повышает чувствительность к нему клеток канальцев почек, поэтому может быть использован в лечении почечной формы несахарного диабета. Суточная доза — от 0,1 до 0,25 г. Возможны побочные эффекты в виде гипогликемических реакций. Для их профилактики рекомендуются увеличение углеводов в рационе и частый прием пищи.
Секрецию вазопрессина могут стимулировать также клофибрат, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты лития, тегретол. При нефрогенном несахарном диабете могут оказать эффект диуретики тиазидного ряда, усиливающие реабсорбцию жидкости в дистальных отделах канальцев.
При наличии опухоли мозга со сдавлением гипоталамической области вопрос о тактике лечения решается совместно с нейрохирургом. Выявление неврологической или другой причины заболевания требует адекватной терапии выявленной патологии.
Прогноз зависит от причины болезни. Заболевание протекает хронически.