Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, вследствие повреждения органа собственными ферментами. Воспаление варьируется от отечного до некротизирующего.
Основное значение в развитии острого панкреатита имеют злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. К более редким причинам относятся:
Существует мнение, что патогенез острого панкреатита связан с перевариванием поджелудочной железы протеолитическими ферментами (трипсином, хемотрипсином, проэластазой и фосфолипазой А), которые активируются не в желудке, а в поджелудочной железе. Активные ферменты переваривают клеточные мембраны и вызывают отек, интерстициальное кровотечение, коагуляционный и жировой некроз.
Основным симптомом острого панкреатита является боль в животе, которая локализуется в эпигастральной области и вокруг пупка, носит интенсивный характер, иррадиирует в поясницу, грудь, боковые и нижние отделы живота. Боль уменьшается в положении сидя с наклоном вперед и подтянутыми ногами, согнутыми в коленных суставах. Больные жалуются также на тошноту, рвоту, вздутие живота. Рвота облегчения не приносит.
Общее состояние больных тяжелое. При исследовании выявляют повышение температуры тела до 37,7–38,3 °С, тахикардию до 100–140 уд/мин, гипотензию. Нередко появляется желтуха, обусловленная отеком головки поджелудочной железы и сдавлением общего желчного протока. При пальпации живота обнаруживают болезненность без защитного напряжения и симптомов раздражения брюшины. Кишечные шумы значительно уменьшены или отсутствуют. Возможен асцит.
При тяжелых формах острого панкреатита нарастает интоксикация: резкая общая слабость, тахикардия, высокая лихорадка, синюшно-пятнистая, а в особо тяжелых случаях фиолетово-пятнистая окраска кожи (симптом Мандора). При исследовании легких иногда выявляют ограничение подвижности нижнего края, плеврит, медиастенальный абсцесс, пневмонию и ателектазы.
Осложнения развиваются у 30–75% больных и у 10% обусловливают летальность. К осложнениям относится:
При развитии указанных осложнений консервативное лечение неэффективно, и по жизненным показаниям больных после исследований, подтверждающих диагноз, следует оперировать.
Для подтверждения острого панкреатита используют различные методы, но специфических тестов не существует. Уровень амилазы и липазы сыворотки увеличивается в первый день заболевания и возвращается к норме через 5–7 дней. Но повышенный уровень активности этих ферментов может быть при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, окклюзии сосудов брыжейки, кишечной непроходимости и разрыве трубы при внематочной беременности, требующих срочной операции. Уровень сывороточной амилазы повышается также при поражении слюнных желез, макроамилаземии, опухолях, секретирующих амилазу и заболеваниях почек.
При остром панкреатите возможно увеличение соотношения клиренса амилазы и креатинина (норма 1–4%), но оно не является достаточно чувствительным и специфическим тестом заболевания.
В периферической крови выявляют лейкоцитоз (15–20x109/л), гипергликемию, приблизительно у 25% больных гипокальциемию и 10% больных гипербилирубинемию. У некоторых больных возможно повышение щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферазы, коррелирующее с уровнем сывороточного билирубина.
Рентгенологические методы исследования при остром панкреатите мало информативны и позволяют лишь исключить другие заболевания, например, перфорацию полого органа, обызвествленные желчные камни, локализованный илеус и др. При УЗИ может быть виден отек поджелудочной железы. КТ обеспечивает нужную визуализацию поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз проводится с острым холециститом, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью, перфорацией язв, тромбозом мезентериальных артерий, расслаивающей аневизмой брюшной аорты и инфарктом миокарда:
Больные легкой и умеренной степенью тяжести острого панкреатита госпитализируются в хирургические отделения, с тяжелой – в палаты интенсивной терапии хирургического профиля. Консервативное медикаментозное лечение эффективно у 85–90% больных. С момента госпитализации отменяют пероральное питание и через назогастральный зонд отсасывают содержимое желудка для уменьшения высвобождения гастрина и прекращения поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Для купирования боли назначают анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол и др.), спазмолитические средства (но-шпу, папаверин), нитраты (изокет, кардикет, мономак и др.).
Используют антихолинергические препараты для подавления базальной и поздней фазы стимулированной секреции поджелудочной железы. Но возникновение тахикардии, уменьшение объема выделенной мочи, развитие пареза кишечника и мочевого пузыря ограничивают показания к этому лечению.
Антибиотики при остром панкреатите легкой и средней степени тяжести не эффективны, поэтому их назначение нецелесообразно. Но при вторичной инфекции некротизированной ткани поджелудочной железы (абсцесс, псевдокиста, флегмона) и при холедохолитиазе, осложненном обтурацией желчных протоков и восходящим холангитом, проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия: цефатоксимом (клафораном), или цефоперазоном (цефобидом и др.), или цефпирамидом (темицином) по 1–2 г в/м или в/в 3 раза в сутки.
Коррекция водно-электролитного состава и поддержание внутрисосудистого объема в пределах нормы проводится изотоническим раствором хлорида натрия, 5% раствором глюкозы, реополиглюкином капельно внутривенно не менее 3 л за 24 часа.
Жидкую пищу больные начинают принимать на 3–6-й день, а на обычную диету переходят к 5–7 дню. При молниеносном панкреатите используют большое количество жидкости и проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (шока, изменений миокарда, симулирующих инфаркт миокарда, перикардита) и органов дыхания (плеврита, ателектаза, пневмонии, медиастенального абсцесса, респираторного дистресс-синдрома у взрослых).
Особое значение придается удалению токсического экссудата поджелудочной железы с помощью перитонеального лаважа через катетер для чрескожного диализа. При его неэффективности в течение 2–3 дней рассматривают вопрос о лапаротомии.
Прогноз зависит от тяжести клинических проявлений острого панкреатита. При некротическом панкреатите с кровотечением летальность колеблется от 10 до 50%.
Неблагоприятный прогноз оценивается на основании 11 критериев Рэнсона, пять из которых устанавливают при поступлении больного в клинику:
1) возраст более 55 лет;
2) сывороточный уровень глюкозы крови > 200 мл%;
3) сывороточный уровень лактатдегидрогеназы выше 350 МЕ/л;
4) активность аспартатаминотрансферазы > 250 МЕ/л;
5) содержание лейкоцитов в крови более 16x109/л.
Остальные факторы определяются в течение первых двух суток после госпитализации:
6) снижение гематокрита > 10%;
7) повышение азота мочевины > 5 мг%;
8) PO2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст.;
9) дефицит оснований > 4 мэкв/л;
10) уровень кальция < 8,0 мг%;
11) приблизительная задержка жидкости > 6 л.
Летальность увеличиватся пропорционально числу имеющихся критериев.